抗肿瘤药物临床合理使用规范-九江学院附属医院

九江学院临床医学院/附属医院抗肿瘤药物临床合理使用规范（征求意见稿）肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理，因而需进行抗肿瘤药处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。根据《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》，特制定我院抗肿瘤药物临床合理使用规范。一抗肿瘤药的适应症抗肿瘤药物的主要适应证包括：1.对某些全身性肿瘤如白血病、绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤等作为首选的治疗方法，在确诊后应尽早开始应用；2.对多数常见肿瘤如骨及软组织肉瘤、睾丸肿瘤、肺癌和乳腺癌等可在术后作为辅助或巩固治疗，以处理可能存在的远处散播；对某些肿瘤如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤等辅助应用抗肿瘤药可提高放射治疗效果；3.对晚期肿瘤作为姑息治疗，以减轻患者的痛苦，延长寿命；4.对某些浅表肿瘤如皮肤癌等可试行局部治疗，部分可以治愈。此外，多种抗肿瘤药还具有免疫抑制作用，可用于治疗某些自身免疫性疾病，有暂时缓解症状的效果，又可用于防止器官移植的排异反应。二抗肿瘤药物分类传统上，根据药物来源、化学结构与作用原理，将抗肿瘤药物分为六类（见表1）。表1抗肿瘤药物分类类别作用机理缺点烷化剂能将小的烃基转移到其它分子上的高度活泼的一类化学物质。所含烷基能与细胞的DNA、RNA或蛋白质中亲核基团起烷化作用，常可形成交叉联结或引起脱嘌呤，使DNA链断裂，在下一次复制时，又可使碱基配对错码，造成DNA结构和功能的损害，严重时可致细胞死亡。属于细胞周期非特异性药物。选择性不强，对骨髓造血细胞、消化道上皮及生殖细胞有相当的毒性。抗代谢药与体内生理代谢物的结构类似，可干扰正常代谢物的功能，在核酸合成的水平加以阻断。在抑制癌细胞生长的同时，对生长旺盛的正常细胞也有相当的毒性，且易产生抗药性而失去疗效。抗生素类药物源于各类链霉菌素的产品，通过直接破坏DNA或嵌入DNA而干扰转录。其药理作用是：直接嵌入DNA分子，改变DNA模板性质，阻止转录过程，抑制DNA及RNA合成。属周期非特异性药物，但对S期细胞有更强的杀灭作用。毒性较大。植物来源类药物其抗肿瘤的作用是通过多靶点、多途径、多环节来实现，其机理主要包括逆转肿瘤细胞多药耐药性、调节肿瘤细毒性较大，尤其是对神经系统的毒性。胞信号传导、抑制端粒酶活性和细胞毒作用等。激素类药物包括性激素、黄体激素与肾上腺皮质激素，前两者主要是干扰肿瘤发生的体内激素状态，后一种则可能通过干扰敏感的淋巴细胞的脂肪代谢，使淋巴细胞溶解、萎缩而发挥其治疗作用。疗效短暂，单独使用很难达到根治目的。其他包括靶向治疗类药物、铂类、门冬酰胺酶等。三抗肿瘤药的临床应用原则1抗肿瘤药物选用方案一定要遵循最新的相应肿瘤诊疗指南，严格按照药品说明书要求进行使用。对常用抗肿瘤药物禁用人群要慎重，原则上对不使用，具体详见表2。表2常用抗肿瘤药禁用人群抗肿瘤药禁用人群环磷酰胺妊娠及哺乳期妇女禁用。异环磷酰胺严重骨髓抑制患者、对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。苯丁酸氮芥早孕妇女禁用。塞替派严重肝肾功能损害及严重骨髓抑制者禁用替莫唑胺妊娠期和哺乳期妇女、严重骨髓抑制者禁用。甲氨蝶呤肾功能已受损害、孕妇、哺乳妇女、营养不良、全身极度衰竭、恶液质或并发感染、心肺肝肾功能不全或伴有血液疾病者禁用。氟尿嘧啶孕妇、哺乳期妇女、衰弱病人、伴发水痘或带状疱疹时禁用。阿糖胞苷孕妇及哺乳期妇女禁用。吉西他滨严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。卡培他滨妊娠妇女服用可引起胎儿损伤，哺乳妇女服用应停止授乳。严重肾功能损害者禁用。培美曲塞二钠妊娠妇女接受本品治疗可能对胎儿有害。接受本品治疗的母亲应停止哺乳。博莱霉素有严重肺部疾患、严重弥漫性肺纤维化、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。多柔比星严重器质性心脏病和心功能异常及对本品及蒽环类过敏者禁用。曾用其他抗肿瘤药或放疗已引起骨髓抑制者，心肺功能失代偿患者，严重心脏病患者，明显肝功能损害或感染、发热、恶液质、失水、电解质或酸碱平衡失调者，胃肠道梗阻、明显黄疸或肝功能损害患者，水痘或带状疱疹患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。表柔比星禁用于因用化疗或放疗而造成明显骨髓抑制的患者、已用过大剂量蒽环类药物（如阿霉素或柔红霉素）的患者、近期或既往有心脏受损病史的患者、妊娠及哺乳期妇女。吡柔比星严重器质性心脏病或心功能异常者及对本品过敏者、妊娠期，哺乳及育龄期妇女禁用。长春新碱孕妇、Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。依托泊苷骨髓机能障碍，心、肝肾功能有严重障碍者，孕妇及哺乳期妇女，儿童肌内注射禁用。紫杉醇禁用于中性粒细胞低于1.5×109/L的实体瘤患者或中性粒细胞计数小于1.0×109/L的AIDS相关性卡氏肉瘤患者。多西他赛禁用于妊娠及哺乳期妇女。他莫昔芬有眼底疾病者、妊娠、哺乳期妇女禁用。托瑞米芬预先患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用枸橼酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。来曲唑绝经期、妊娠、哺乳期禁用。来曲唑不能应用儿童或青少年。阿那曲唑绝经前、妊娠、哺乳、严重肾损害（肌酐清除率20ml/min）、中重度肝损害及对本品过敏者禁用。依西美坦儿童，绝经前妇女，妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。戈舍瑞林妊娠、哺乳期妇女禁用。曲普瑞林哺乳期妇女不应使用。亮丙瑞林孕妇或有可能怀孕的妇女或哺乳期妇女、有性质不明的、异常的阴道出血者禁用。吉非替尼对本品活性物质或该产品任意一种赋形剂有严重超敏反应者、妊娠及哺乳妇女禁用。厄洛替尼妊娠及哺乳期妇女应避免使用本品。伊马替尼妊娠及哺乳妇女禁用。曲妥珠单抗不用于孕期妇女，除非对孕妇的潜在好处远大于对胎儿的潜在危险，治疗期间应避免母乳喂养。利妥昔单抗妊娠和哺乳期妇女。顺铂肾损害患者及孕妇禁用。奥沙利铂哺乳期妇女；在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍者；有严重肝肾功能不全者。门冬酰胺酶孕妇不宜用药，哺乳期妇女给药时应停止哺乳。注：有用药禁忌的患者如必须用药且无更好的替代药品时，医生可权衡利弊，在与患者充分沟通、知情同意的情况下谨慎使用该药，力求使患者获得最大益处。2严格遵守说明书注明给药途径用药。一般情况下，全身化疗采用静脉、肌内或口服给药。但在某些情况下改变给药途径可以加大局部杀灭肿瘤的力度，减少对全身的不良反应。（1）腔内注射：包括胸腔、心包腔和腹腔内化疗，常用药物有：顺铂、卡铂、丝裂霉素、塞替派等。（2）动脉插管化疗：对局限性的肿瘤为了提高局部的药物浓度，可采用动脉介入灌注药物治疗，例如肝癌的肝动脉介入，头颈部癌的颈外动脉插管等，可选择的药物有：氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂、丝裂霉素等。（3）鞘内注射：常用于治疗脑膜白血病或淋巴瘤，或其他实体瘤中枢神经系统内的转移，也可将抗肿瘤药直接注入脑脊液。（4）局部注射：将抗肿瘤药直接注射到肿瘤内，常用于浅表肿瘤的局部治疗和肝癌、肺癌等的姑息治疗。3抗肿瘤药物的联合应用原则联合化疗是目前肿瘤化疗广泛应用的方法，在临床上单一应用某种化疗药物治疗肿瘤的方法已极少见。联合用药方案时应考虑以下几个方面的问题：(1)从细胞增殖动力学考虑：①增殖缓慢、生长比率较低的实体瘤，G0期（静止期）细胞较多，可先用周期非特异性药物，杀灭增殖期和部分G0期细胞，使肿瘤变小，驱使G0期细胞进入增殖期，继而使用周期特异性药物杀灭之。②对生长快、生长比率较高的肿瘤，处于增殖期的细胞较多，应先使用周期特异性药物，使大量处于增殖周期的瘤细胞被杀灭，以后再用周期非特异性药物杀伤其它各期细胞。待G0期细胞进入周期时，再重复上述疗法。③同步化疗：是一种特殊的序贯疗法。先使用对S期（DNA合成期）细胞有作用的药物，使肿瘤细胞齐集于G1期（DNA合成前期），然后应用作用于G1期的药物，可使疗效提高。(2)从药物作用原理考虑：联合应用作用于不同环节的抗肿瘤药物，可使疗效增加。如烷化剂加抗代谢药物等。(3)从药物毒性考虑：不同毒性的药物联合使用，可望降低毒性，避免不良反应的叠加，提高疗效。例如：泼尼松、长春新碱的骨髓抑制作用较小，将它们与其它药物联合使用，可减少对骨髓的抑制作用。(4)从药物的抗瘤谱考虑：例如①胃肠道癌：5-FU，还可选用喜树碱、塞替派、环磷酰胺等。②鳞癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。③肉瘤：宜用环磷酰胺、顺铂、多柔比星等。四使用抗肿瘤药物的临床医师资质应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。九江学院附属医院2013-11-12