手术医师权限申请审批表

XX县人民医院手术医师权限申请审批表姓名性别年龄科室最高学历职称现从事专业资格证号获现职称时间执业证号获现职称后从事专业时间获现职称后完成手术例数申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□申请手术级别（√）一级手术□二级手术□三级手术√□四级手术□新开展手术□能否开展特殊手术（√）能□否√科室讨论意见：经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术权限。科主任签名（盖章）：2012年11月26日医务科审核意见：医务科负责人签名（盖章）：年月日医疗技术与人员资质管理委员会意见：经过认真研究，认为同志符合年资医师申请条件，同意授予其开展级手术权限。委员会负责人签名（盖章）：年月日注：1.此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。2.填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的手术医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。3.开展新手术职称必须为副主任医师以上。4.急诊手术可超越此权限但要及时联系上级医师参加手术。