周围血管疾病多普勒超声检查-王应飞讲解

周围血管疾病多普勒超声检查虽然血管造影已被公认为诊断四肢血管疾病的“金标准”，但它是有创的，昂贵的，不宜于重复检查和长期跟踪观察。另外，血管造影提供的仅是解剖方面的信息，不能提供血流动力学方面的信息。80年代彩色多普勒血流显像的兴起，对周围血管疾病的诊断产生了巨大的影响，它不仅可以直接显示血管病变的解剖结构上的改变，如解剖变异、管壁厚度、斑块大小、残留管腔内径以及管腔内血流信号的充盈等情况，同时还能提供丰富的血流动力学信息，且方便、廉价，可重复检查，因此它已成为四肢血管疾病不可缺少的无创检查方法和介入性治疗前及血管造影前的良好筛选工具，事实上，它在某些周围血管疾病如动脉瘤、动静脉瘘等的诊断上基本可以取代有创的血管造影检查。多普勒超声的临床意义●无创无放射快捷价廉●与血管造影相比具有独特的优势阻塞动脉的远段显示阻塞静脉的近段显示外周血管彩色多普勒检查适应症：1、动脉系统疾病：(1)动脉硬化性闭塞，显示斑块大小，管腔狭窄程度。(2)急性动脉栓塞和动脉血栓形成，可显示栓塞部位及程度，为外科手术提供有用信息。(3)动脉瘤（真性、假性、夹层）及动-静脉瘘。(4)动脉炎，包括血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎等。(5)动脉手术后随访观察，包括人造血管移植及栓塞治疗等，可观察人造血管通畅情况，有无血栓形成。2、静脉系统：(1)深静脉栓塞，鉴别肢体肿胀的原因是否由于深静脉栓塞所致。可观察栓塞的程度（完全性或不完全性）及栓塞范围，还可进行治疗后的随访观察。(2)对浅静脉曲张者，检查其深静脉瓣膜功能，通过观察有无返流及返流时间和速度来判断有无深静脉瓣膜功能不全。彩色多普勒超声的基本原理●静止探头与流动红细胞间发生多普勒频移迎向探头—正性频移背向探头—负性频移●自相关技术获得的血流信号经伪彩色编码实时叠加在二维图象上彩色多普勒血流分析●血流方向与彩色类别朝向探头正向血流—红色背离探头负向血流—蓝色●血流速度与彩色辉度流速越快—红蓝色彩越鲜亮流速越慢—红蓝色彩越暗淡是不是啊彩色多普勒超声仪器的调节●滤波器滤掉非血流产生的低频信号●声速-血流夹角一般要求小于60度●桢速调节减少取样范围和探察深度●速度范围根据实际的血流速度●彩色零线的移动出现色彩倒错时●血流增益周围血管检查步骤二维超声检查●血管结构血管壁厚薄回声强弱内膜是否光滑测量管径●血管腔内有无异常回声部位大小性质●血管周围有无异常回声囊性-与血管有无相通波动否实性-对血管压迫程度●静脉瓣回声及运动周围血管检查步骤彩色多普勒检查●血管内彩色血流充盈状态边缘缺损●彩色血流色彩是否单一有无倒错逆转●彩色血流明暗程度确定PW取样位置●检查小血管是首先用彩色有助显示周围血管检查步骤频谱多普勒检查取样容积置于彩色显示区管腔1/2左右●有无频带增宽频窗消失●动脉血流速度快慢变化●舒张期反向血流是否消失●双侧是否存在差异周围血管检查注意事项●左右对称常规与健侧比较●显示不清可先横扫彩色●取样容积置于管腔中央流速一致●探头压力适当调节机器●聚焦点置于检测血管深度●建立空间立体整体形象正常动脉图像●管壁平整比同水平静脉壁厚●壁三层结构内膜中层外膜●管壁随心搏而搏动●CDFI示彩色随心搏明暗交替●PW示收缩期波峰比ECGR波延迟动脉波形特点●出现在收缩期，主要由上升支和下降支构成，上升支由心室收缩后动脉内血压迅速上升，血流速度瞬间加快形成，斜率和幅度取决于心室的射血速度、心排血量和血管阻力：心室的射血速度快、心排血量大和血管阻力小则斜率大，陡峭和幅度较大；心室的射血速度慢、心扩张或收缩小和血管阻力大则斜率较小，幅度较小。●下降支由于心室射血后期射血速度减慢，动脉内压力下降，进入动脉内血量减少形成。舒张期由于心室收缩结束，动脉内压力阶差趋于零，此时检测不到血流频谱。双峰型曲线一般可在上肢、腹部、盆腔的内脏动脉分支出现，第一峰出现在收缩期，由于左室收缩压力迫使血液在动脉内流动所致，第二峰出现在舒张期，由于大动脉扩张后的弹性恢复所致。三相型曲线第一峰向上，生理意义同双峰型曲线；继以负相峰，仅出现在收缩后期及舒张早期，是由于周围小动脉的反应性收缩及远端阻力明显增加而使血管内血流折返；继而出现第二峰，生理意义同双峰曲线中的第二峰，负向峰相当于颈部动脉第一和第二峰之间的低速曲。动脉波形特点单峰型曲线仅在收缩期出现一个高大圆形的峰值，以后一直在零基线以上。舒张期少量血流或较高流速的平滑曲线，为一种类型的单峰型曲线，多由重度动脉硬化所致。另一种类型为低小三角形收缩峰，于舒张期维持较多血流，曲线与零基线始终存在较大距离，流速曲线上包络线全程锯齿状，多于重度狭窄段或阻塞段远端测得，喜由于侧支血管造成，称Tardus-Parvus改变。动脉波形特点不同状态血流—层流血流在内腔前后径相似管道中流体内的质点以相同或相近的速度沿相近的方向流动。●彩色多普勒表现颜色单纯中心鲜亮旁侧依次变暗●脉冲多普勒表现频谱窄包络线光滑频谱光点密集明显空窗湍流●急流，即流速特别高的血流，除流速高外，还存在流层交叉，流道互串，血流方向的多变。其在不同的流层中具有不同的方向，正常人升主动脉中有时可出现湍流，但在正常腹主动脉、颈动脉和四肢动脉中不应出现。湍流的出现提示确切的血管病变，且已导致明显的血流动力学改变。临床上在动脉狭窄和动静脉瘘的小瘘口处最易测得湍流。●取样门宽度1-2mm时：狭窄段或刚离开狭窄处流速峰值甚高，为正常2-3倍以上；曲线明显增宽；曲线下充填，表示取样门中包括从很高到很低的成分；极高速超过NIQUIST极限时出现混迭现象（aliasing）不同状态血流—湍流血流通道内有严重狭窄●彩色多普勒表现—五彩镶嵌彩色血流色彩倒错红蓝交错●脉冲多普勒表现频谱增宽空窗消失包络线不光滑毛刺状胸廓出口综合症无名静脉受压不同状态血流—涡流即旋动的血流，在小开口流入圆形的大腔中最易发生，在大腔中处处改变血流方向。进入大腔后流速明显减低，较供血血管流速降低1/4，甚至更低。开口处流速可能较高，呈湍流特征；大腔中各点所测流速曲线几乎各不相同；曲线峰值流速远低于正常，曲线起伏不明显；曲线下窗口充填舒张期血液经开口流出至正常动脉。多在动脉扩张，动脉瘤（真性和假性）和动脉扭曲等疾病中发生。不同状态血流—涡流血流通过严重狭窄后进入大的空腔●彩色多普勒表现双向血流正负交错红黄蓝绿杂乱分布●脉冲多普勒表现本质是湍流频谱红细胞运动的无规律性不同状态血流—旋流血流进入大管腔主流朝前至空腔顶壁折返在主流旁侧形成反向血流●彩色多普勒表现在空腔内一侧呈红色另一侧为蓝色界限明确互不渗透●脉冲多普勒表现两部分不同方向血流常表现单相血流频谱搏动指数、阻力指数的计算S收缩期峰值D舒张末期流速MN平均流速搏动指数阻力指数正常静脉图像●壁薄无层次●管腔大小随呼吸变化●近段静脉频谱波动很大●末梢静脉频谱几乎无波动●加压被压扁Valsalva试验管腔增宽●站立位挤压远段肢体放松后无反向血流自发性血流信号：是指在没有作挤压试验或其他附加试验时静脉内出现的频谱多普勒血流信号。平坦型：波型比较平直,无切迹,不随呼吸和心搏的影响,多见于肢体远端静脉。“正弦”波形，即波形随呼吸呈周期性变化（期相性）。三相波：靠近心脏的静脉中可以出现，第一个较大的负向波S对应于右心室的收缩；对应于右心室的舒张，出现一个较小的负向波D；随后的小正向波A对应于右房收缩导致的静脉内反流。静脉波形特点股静脉频谱SDA三相波动、静脉血流速度改变特点●动脉系统血管离心走形过程中不断分支，尽管动脉内径逐渐变小，但其总截面积逐渐增加，因而血流速度逐渐减低●静脉系统血管向心回流过程中管径逐渐增大，但总截面积逐渐减小，因而血流速度逐渐加快。肢体血管多普勒检查基础●熟悉肢体血管来龙去脉●了解血管及分支流向频谱●灵敏识别血管血流异常●调节显示不同流速检查条件外周动脉粥样硬化发病机制具体发病机制还不完全清楚1.脂质学说（高密度脂蛋白HDL较低）.2.血栓源性假说（血小板与血管壁作用产生多种因子刺激血管平滑肌细胞迁移、增殖）。3.内皮损伤假说。4.炎症假说。5感染假说。小结多种假说的存在并不意味着每种假说完全对立，更不排除经典危险因子的作用。每种假说都可能与吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病等经典危险因子相关。目前越来越多的证据显示，在斑块形成过程中，炎症可能是重要致病因素，感染可能作为始动因素或者说导致内膜损伤和炎症，同时其它因子起着协同作用最终导致动脉粥样硬化斑块形成。超声表现粥样硬化（AS）斑块的超声图像可以分为：低回声斑块、等回声斑块、强回声斑块。治疗外科手术治疗：侧枝循环重建，内膜剥脱术，人工血管置换等。介入治疗：血管内支架植入，球囊扩张等。中医治疗（本人一点不懂），治未病，防病、治已病（质变到量变）。颈部动脉解剖●颈部动脉起源于主动脉弓，左颈总动脉及锁骨下动脉直接起源于主动脉弓，右颈总及锁骨下动脉则通过无名动脉与主动脉弓连接。双侧颈总动脉在甲状软骨上缘分出颈内和颈外动脉，分叉处略膨大，称为颈动脉窦。●椎动脉起源于锁骨下动脉第一段，颈段走行于前斜角肌内侧，椎段自下而上穿行于六个颈椎横突孔，最后在枕骨大孔进入颅腔，在桥脑下端合成基底动脉。彩色多普勒CDFI正常颈部动脉彩色充盈整个管腔，呈层流，颈动脉窦部及颈内外动脉起始部可出现红蓝兼有轻度紊乱的血流信号。PW收缩期呈双峰或三峰频谱。颈内动脉循环阻力小，频谱图为低阻信号，颈外动脉循环阻力大，显示为高阻频谱信号，颈总动脉界于两者之间。窦部中央为宽频毛刺样频谱，边缘为双向血流信号。椎动脉血流频谱为窄频三峰递减型频谱。颈部动脉测值●内径：颈总动脉7-8mm，颈内动脉4-6mm，颈外动脉4-5mm，椎动脉3-5mm。●血流参数：收缩期峰值速：CCA50-80cm/s，ICA40-60cm/s，ECA40-70cm/s，VA35-50cm/s。阻力指数：CCA0.60-0.75，ICA0.50-0.70，ECA0.75或0.80，VA0.50-0.75。●颈动脉测值可因年龄性别不同而有差别。三正常测值1.内径：椎动脉一般3mm2.内膜：颈总动脉内膜－中层厚度小于1.0mm,分叉处小于1.2mm3.流速：颈总颈外颈内椎动脉4.阻力指数：颈外颈总椎动脉颈内5.血流量：正常颈总动脉正常颈部血管CDFICCAICAECA正常颈部动脉识别●颈内外动脉鉴别颈内动脉颈外动脉分叉处位置偏外偏内管径稍宽稍窄频谱特征低阻高阻●颈总动脉频谱的阻力特征介于颈内外之间●椎动脉位于颈总动脉外后方节段状低阻频谱正常椎动脉颈动脉闭塞性疾病临床：颈动脉硬化性闭塞症好发于颈总动脉分叉处和主动脉弓的分支部位，部分见于大动脉炎。声像图：●动脉壁增厚，内膜毛糙，早期表现中层增厚，脂质沉积于内膜，继而形成内膜局限性增厚。●粥样硬化斑形成，多发生于颈总动脉分叉处和颈内动脉起始部。软斑为弱回声，硬斑为强回声后伴声影，溃疡处出现“火山口”样壁龛影。●血栓：急性血栓为低回声，慢性血栓回声增强且不均匀。CDFI：●轻度：斑块处血流充填缺损，呈花边样，流速无明显变化。●中度~重度：血流束变细，明亮，流速加快。●闭塞：血流中断。颈内动脉狭窄程度判断内径减少峰值速舒末速频窗比值*轻度0~40%110cm/s40cm/s存在1.5中度40~59%120cm/s40cm/s消失1.8重度60~79%130cm/s40cm/s消失1.8极重度80~99%250cm/s100cm/s消失3.7闭塞100%实质回声，无血流信号。无无*比值为颈内动脉与颈总动脉峰值速的比值。华盛顿大学建立的颈内动脉狭窄多普勒超声诊断标准直径狭窄率（％）流速频谱特征0PSV125cm/s频谱正常1-15PSV125cm/s收缩减速期频带增宽16-49PSV125cm/s整个收缩期频带增宽50-79PSV125cm/s频带明显增宽80-99PSV125cm/sEDV140cm/s频带明显增宽闭塞无血流信号同侧CCA舒张期低速或血流反向共识委员会灰阶和多普勒超声诊断ICA狭窄标准狭窄程度（％）主要