基于风险规避原则的护理不良事件(蓝)

基于风险规避原则的护理不良事件管理内容提要护理不良事件概述——认识风险1护理不良事件案例——应对风险2护理不良事件方法——预防风险3一、制度保障：前馈管理二、环节控制：三、终末稽核：后馈管理护理质量的管理框架环节控制终末稽核急重症管理药品管理毒麻药管理跌倒风险管理口服药风险管理医嘱、手术交接急救车管理标示管理流程细节住院环境健康教育一级质控二级质控三级质控制度保障不良事件培训理论技术培训护士条例风险识别事前预防专项管理三级质控教育培训护理质量管理医疗品质的核心价值——病人安全保护我的安全治好我的病好好对待我人们的法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足，形成了鲜明的对比护士的心声?上班：简简单单下班：安安全全“天不怕，地不怕，”就怕下了班护士长还给打电话“外患不可测”“外患”与“内忧”“内忧可以防也”指人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可以理解为实际情况与预期结果的偏离。特征：客观性、永恒性、不定性、危害性1、风险的概念美国杜克大学定义：“遭受损失的可能性”这种损失可以是病人的，也可以是医院为此付出的赔偿代价，甚至影响到医院丢掉市场份额。医疗风险的概念护理风险：指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性。特征：风险水平高、风险不确定性、风险复杂性、风险后果严重、存在于护理工作的各个环节。护理风险的概念医学科学的局限性疾病自身特点医院管理因素药品和医疗器械因素医务人员因素患者因素医疗护理风险的成因1、高度的的责任意识：护理工作面对着“人”这一特殊服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。2、疾病的复杂性3、病人的多元性护理工作的特殊性错误很多都发生在常规工作中错误有时是因为现今医疗技术复杂造成错误有时是因为医患沟通不良造成错误很多是由于医务人员不专心、不用心造成错误很多是因为缺乏安全的照护环境引起错误很多是因为医护人员专业能力不足所致错误有时是因为医院系统管理不当所致发生错误的原因护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、为预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。护理不良事件是指伤害事件并非由疾病所致。零缺陷是护理安全管理的理想追求2、护理不良事件常见不良护理不良事件的种类管道滑脱给药差错跌倒自杀压疮意外伤害常见的不良事件是个人原因如遗忘、粗心大意引起防范对策为点名批评、通报、惩罚等弊端：个人问题与系统完全隔开不良事件的隐瞒，不能分享经验传统看待不良事件观点原因次数百分比（%）评估不足8625.67沟通不良7321.79疾病因素5215.52管理不当4914.63培训不到位226.57违规操作216.27能力不足205.97个人自律205.97服务不一致175.05环境因素133.88发生不良事件的主要原因（335例）项目（例数）百分比亲身经历发生不良事件有30761.0没有19639.0工作5年以下8427.4工作5-10年4915.9工作10-20年10935.5工作20年以上6521.2重庆市调查503名护士出现心理烦躁、压抑苦闷怕家属或知道后吵闹不休、投诉怕领导知道后批评、扣奖金担心自己丢面子不敢公开承认自己的差错护士发生不良事件后的心理状况项目例数参统人数所占比例（%）发生不良事件后不上报的可能性极其可能213265.63可能825.00无所谓13.13不可能13.13极其不可能13.132012年是否有不良事件未上报是1031.25否2268.75发生不良事件后不上报的原因上报系统不完善00.00不知道上报程序26.25上报程序复杂412.50未造成病人伤害，可以不上报1237.50不想将事件扩大1237.50保护科内护士618.75不清楚是否够得上不良事件928.13事件发生后与病人良好沟通，病人表示原谅1546.88怕领导知道后，认为管理不到位515.63怕扣科室奖金26.25面子上过不去39.38当时没想起要报，过了就忘了13.13调查我院32名护士长任何的经验都来源于教训不良事件上报管理制度一、定义二、上报范围三、管理方法1、制度建设护理不良事件管理制度1、护理不良事件分为护理缺陷、护理差错、护理事故、护理并发症、护理投诉及其他意外突发事件。2、护理部制定处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。3.、发生护理不良事件后，当班护士应立即向护士长汇报，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降低到最低程度。同时，各种相关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。4、科室发生不良事件后，护士长在24小时内口头报总护士长及护理部；3个工作日之内，护士长及时调查不良事件发生的经过、原因、后果，并组织讨论、分析、制定整改措施及处理意见，填写《护理不良事件上报表》上报护理部；护理部接到上报后，在2个工作日内组织安全管理小组调查核实，并提出处理意见；护理部每周在例会上对上周不良事件进行通报及讨论，并通过沟通信箱提出防范相关不良事件的措施及要求。5、对于情节或后果严重的差错事故、投诉等应立即上报，护理部及时指定人员协助调查处理。6、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。对于已上报的不良事件，情节或后果特别严重的、护士责任心不强的、服务态度恶劣的，按照相关规定处理。如护士长有意隐瞒严重不良事件，给予经济处罚，情节严重者给予待岗处理。7、医院护理管理委员会每季度对不良事件进行讨论、分析，提出整改意见。选取部分典型、特殊的不良事件在护士长例会上交流。如何上报不良事件密切观察病情及时采取措施、把损害降到最小严重不良事件一般不良事件立即上报护士长立即上报护士长护士长立即上报总护士长、护理管理委员会、护理部，并内填写《护理不良事件报告单》报护理部护士长24小时内口头上报总护士长、护理管理委员会、护理部，并于3个工作日内填写《护理不良事件上报单》总护士长立即电话上报护理部并与护理管理委员会人员到现场调查核实定人必要时护理部指员参与应急处理总护士长护理管理委员会人员于2个工作日内到现场调查核实，并上报护理部提出整改措施研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立医疗体系的第一步3、为什么要上报不良事件报告原则亡羊补牢未雨稠缪不良事件上报制度的意义良好的上报机制及时的反馈健全规章制度事后管理预防管理激励上报总结经验完善管理、提高认识强制报告重大事故严重差错报告形式主动报告差错、缺陷、隐患、及薄弱环节85/15法则≥85%不良事件与出错的流程（系统）有关≤15%问题为员工可控或个体行为有关容易犯错是人的天性；不能改变人的天性；能够改的是工作流程改进关键流程和环节注重预防性前瞻性管理运用科学管理分析方法鼓励全员参与质量管理护理持续质量改进出错的天性与解决的途径关于不良事件方面的标准：第三章患者安全跌倒、坠床、压疮有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★）第五章护理管理与持续改进4节有主动报告护理不良事件制度与激励措施，有针对不良事件成因分析及讨论。每年至少每百张床位报告≥10件（C）每年至少每百张床位报告≥15件（B）每年至少每百张床位报告≥20件（A）三甲医院复审要求二、护理不良事件案例—应对风险护理风险管理程序风险识别风险处理风险衡量与评价管理效果评价海恩法则：一起重大的飞行事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还有300起事故苗头29*300=8700一、任何一起重大事故的发生是量的积累的结果；二、再好的技术，再完美的章程，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。护理风险管理把问题解决在萌芽状态。海恩法则：1、首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提；2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性；3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性；4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆；5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除；6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。当事人即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。冰山一角理论不良事件仅为冰山一角如果不重视征兆和苗头排查，最终会成为重大事故的隐患。人不可能不犯错大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的原因75%的医疗问题来自于管理缺陷？医疗不良事件或医疗疏失是由一连串失误所造成（乳酪理论）“瑞士奶酪”原理奶酪模型看病开药、打预防针（注意落实）会诊：好两个场（注意跟进）还原现场护理风险管理2013年1月25日，医嘱黄体酮20mg肌注，取药护士到药房将黄体酮、缩宫素等药物一同取回，护士XXX配药时，将颜色相近的缩宫素1支与黄体酮10mg一起抽取，交给责任护士，随即责任护士把缩宫素1支与黄体酮10mg相混合的药物，给怀孕中期的病人肌注，回治疗室后发现有一个空安瓶为缩宫素立即报告护士长，马上报告主管医生及科室主任，予以紧急处理，幸无大碍，随后病人经治疗后康复出院。案例1问题：1、查对制度执行不严2、安全意识不强3、特殊药物的标识不明显4、依赖思想病房措施：1、从管理上培养护士的慎独精神及责任心。2、加大力度对平时临时医嘱及长期摆液体检查和督导。3、加大力度跟护士的查对执行情况。4、当事人作书面检查，总结教训。5、加强专科药物知识、相关理论学习。1、严格查对制度，特别是治疗的前、中、后的查对培养护理人员的安全意识。2、养成谁抽药，谁注射的习惯，不依靠别人帮忙。3、对两种颜色、剂量相仿的药物分开放置，标识清楚。4、对本科作用相反的特殊药物，必须标识清楚，分开放置。5、加大护士长对本科人员的监控力度。护士长提高安全意识，发现问题及时跟进。奶酪理论发生经过：患者XXX，男性，60岁，因后循环缺血于收入院，患者入科后查随机血糖为，医嘱予以2012年晨，6:30予以25％葡萄糖液250ml口服，OGTT试验，夜班护士晨起发放葡萄糖液于患者，告知患者全部服完，患者为老年男性引用一口，感到溶液苦涩，询问护士葡萄糖这么有些苦，当时护士对病人提出疑问，回答道没错，快点喝完。直至患者又喝下两口，患者再次疑问，将所谓葡萄糖液拿到护士站询问护士，护士这才反应过来，发放给患者的是替硝唑漱口液。护士立即意识到错误，即告知患者为作OGTT试验前的一个漱口前驱步骤，患者意识到服用错误，非常生气，责怪护士缺乏责任心，对已经造成的错误还用不不合理的解释来隐瞒。晨7:30护士长到科后，夜班护士立即告知，并承认错误。护士长立即于床旁查看患者，了解情况，检查患者服用的替硝唑漱口液，约为60ml左右，立即安抚患者，承认错误，并带夜班护士予以道歉，晨间立即组织上班护士学习查对制度，并让夜班护士在晨会上将事情经过陈诉，提醒每位护士查对重要性。事后患者未追究责任，提出对我们总体性的护理工作是认可，这次事件属于个案，患者于近日病情好转出院。案例2问题分析1、未严格执行查对制度，当病人提出疑问时，未反复核对2、宣教不到位，未事先告知患者检查的注意事项4、问题发生后未妥善解决5、工作流程有问题6、静脉、口服、外用药物未分开放置7、未严格交接班，尤其是对病人做特殊检查的交接班，8、护士及护士长安全意识不够9、护士长未及时掌握护士的家庭情况。1、修改、优化工作流程（1）医嘱下达后，由