腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断

成都体育学院附属体育医院叶锐彬腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断1.前言腰椎间盘突出症是指腰椎部位的椎间盘突出椎管或椎间孔，压迫神经根或马尾，引起腰痛，下肢放射痛或间隙性跛行，双下肢无力、疼痛等一系列症状的骨科常见病。腰腿痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一，其临床体征主要包括腰腿痛，且腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛，按神经分布区域的皮肤感觉麻木，直腿抬高较正常减少50％，并兼或有好腿抬高试验阳性；而脊柱病变则多见腰痛重于腿痛、腰部静息痛。随着影像学的高度发展，临床医生对其产生过分依赖，而忽视了病史的询问和临床症状、体征的仔细检查，容易对与腰椎间盘突出症具有相似症状的脊柱病变产生误诊。查阅99年至今的132篇有关此类文献，容易误诊病变有骶髂关节疾病、盆腔出口综合征、犁状肌综合征、L3横突综合征、腹膜后肿瘤、股骨头缺血性坏死、椎管狭窄、强直性脊柱炎、脊柱结核、脊柱肿瘤等15种疾患，其中有6篇文章报道了32例脊柱结核患者误诊为腰椎间盘突出症，有128篇文章报道了717例脊柱肿瘤患者误诊为椎间盘突出症。今天我们主要对脊柱结核、脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别诊断进行探讨。2.腰椎间盘突出症又名腰椎间盘纤维环破裂、髄核突出症。指腰椎间盘发生退行性变，再因某种原因纤维环部分或完全破裂，连同髄核一并向外膨出，并压迫神经或脊髓，主要特征为腰痛伴一侧或双侧坐骨神经放射性疼痛，本症为腰痛的常见原因之一。【病因病理】从20～30岁开始，椎间盘逐渐产生退行性变。轻微损伤不断作用于椎间盘，在椎间盘退行性变的基础上，加上某次腰部外伤，即可使纤维环破裂而发病。在早期突出物较小，仅使后纵韧带隆起增加其张力造成腰痛。到后期，突出物逐渐增大，经后纵韧带的一侧或两侧突入椎管，而此处也为脊神经穿出椎间孔的部位，突出的椎间盘组织刺激或压压迫该侧的脊神经根，致受压的脊神经根变扁，产生炎性水肿，变性，甚至与突出的椎间盘产生粘连，出现相应的神经根支配区放射性疼痛、感觉和功能障碍等神经受压症状。纤维环破裂，髄核突出后，椎体间位置改变，椎间隙变窄，椎间韧带松弛，致使椎间小关节错缝，引起小关节炎从而又加重腰痛症状。【临床表现与诊断】反复发作的腰痛伴坐骨神经痛是本病的主要症状。20～40岁男性多见。80％～90％患者脊柱有明显的“S”形侧弯；椎旁压痛，用力按压或叩击时疼痛向患侧下肢放射甚至到足跟部；直腿抬高试验（＋）、直腿抬高加强试验（＋）、曲颈试验（＋）、仰卧挺腹闭气试验（＋）、腘神经牵拉试验（＋）、股神经牵拉试验（＋）、坐位伸膝试验（＋）；X线检查有时可见腰椎侧弯、病变部位椎间隙可能变窄、腰部生理弧度发生变化。大多数患者有上述表现，但也有不典型者，CT或MRI检查有进一步确诊意义。MRI表现为：在T1加权像上，椎间盘突出表现为局部性后突，信号强度常与无变性的椎间盘中央部分相同；在T2加权像及质子密度加权像上，椎间盘为中等偏高信号；椎间盘突出或者轻度变性时，椎间盘则可能表现为中等或低信号。腰椎简易解剖结构图腰椎间盘突出症MRI表现3.脊柱结核与腰椎间盘突出症的鉴别脊柱结核是骨关节最为常见的疾病之一，发病部位以腰椎最为多见，胸椎次之，颈椎较为少见，骶尾部很少见。因为临床表现，容易误诊为腰椎间盘突出症。【临床表现与诊断】全身症状早期无明显症状，活动期则出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等中毒症状。局部症状和体征１).疼痛局部痛为主，于劳动、咳嗽时加重。患处可有压痛、叩击痛及放射痛。２).脊柱畸形由于椎体破坏塌陷后，形成角状后突畸形。为脊柱结核所特有。３).肌肉痉挛、姿势异常和运动受限颈椎结核病人可有斜颈畸形，或头前屈，活动时明显受限。胸、腰椎结核病人不能弯腰，故拾物姿势很特殊，不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拾地上的东西。４).寒性脓肿应仔细检查，如怀疑可作穿刺。MRI表现：常发生于相邻两个椎体；椎体发生楔形变；当冷脓肿形成时在T1加权像上为低信号，在T2加权像上为高信号：当钙化形成时在T1加权像上为等信号，在T2加权像上为低信号；常可见冷脓肿压迫硬膜囊。脊柱结核与腰椎间盘突出症的鉴别要点症状与体征辅助检查全身表现脊柱外形疼痛血象X线检查CT或MRI脊柱结核早期无明显症状，活动期则出现食欲不振、消瘦、午后潮热、盗汗等中毒症状。形成角状后突畸形。局部痛为主，患处可有压痛、叩击痛及放射痛；有夜间疼痛加重及静息痛表现；腰痛重于腿痛。血沉增快。有椎体破坏征象，椎间隙变窄。提示有椎体破坏征象或合并有椎旁脓肿。腰椎间盘突出症多数表现为精神不佳，而无全身中毒症状。“S”形侧弯。椎旁压痛，用力按压或叩击时疼痛向患侧下肢放射甚至到足跟部；无静息痛表现；腿痛重于腰痛。多示正常。无椎体破坏征象；腰椎侧弯、病变部位椎间隙可能变窄、腰部生理弧度发生变化。提示无椎体破坏征象或合并有椎旁脓肿；而有椎间盘突出或膨出征象。脊柱结核的MRI图片脊柱结核伴脓肿MRI图片4.脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别4.1.脊柱血管瘤骨血管瘤为起源于血管的良性骨肿瘤，脊柱是骨血管瘤好发部位。脊柱血管瘤在脊柱肿瘤中约占2％～3％。脊柱血管瘤发病部位以胸椎多见，腰椎次之，颈椎及骶椎最少。病例中以中年女性多见。【临床表现与诊断】小的脊柱血管瘤多无症状。随着肿瘤的增大，疼痛为最早出现的症状。发生压缩性骨折或向椎管扩张的血管瘤，由于造成对脊髓或神经根的压迫，可表现有轻至重度的脊髓神经功能障碍，包括神经根疼痛，感觉、运动障碍，大小便失禁等，甚至截瘫。MRI表现：典型血管瘤表现为横断面T1加权像上累及椎体一侧或整个椎体的不均匀占位，椎体外形正常或轻度膨胀，低信号区可见代表增粗骨小梁的多个更低的点状信号，在横断面上成网络状，矢状面病变层面可见受累椎体有纵行排列的栅栏状异常信号区，低信号的骨小梁与高信号的脂肪平行相隔；非典型血管瘤指肿瘤几乎占据整个椎体，受累椎体因重力而压缩变扁，典型的栅栏状表现不存在，代之以信号相对均匀的占位，肿瘤边缘模糊不清，受累椎体前后径变宽，可突入椎管而压迫脊髓或马尾，在T2加权像上，椎体占位的信号TE的延长而逐渐增高。颈4椎体血管瘤MRI图片4.2.脊柱转移癌任何恶性肿瘤，不论癌或肉瘤均可转移至骨，以癌为多见。转移性骨肿瘤在恶性骨肿瘤中甚为常见。有时由于原发性肿瘤非常隐蔽，转移性骨肿瘤可能是唯一的临床表现。转移的途径有：直接侵犯、血行转移和淋巴转移。脊柱转移以脊柱静脉型转移为主。【临床表现与诊断】患者既往有肿瘤病史，或机体其他部位患有未发现者肿瘤；转移灶出现的时间与原发肿瘤的性质不同而长短不一，肿瘤恶性程度越高，年龄越小，发生转移越早；脊柱转移的主要临床表现为疼痛。病初多为局部间歇性胸背痛，继而逐渐变为持续性剧痛，夜间尤甚。MRI表现：椎体转移灶延长了T1、T2弛豫时间，转移灶在T1加权像上的信号比正常骨髓低，在质子密度加权像上呈中等信号，在T2加权像上呈高或中等信号；脊柱破坏常伴附件骨质破坏；椎旁肿块；脊柱转移不侵及椎间盘；脊柱转移常引起脊髓压迫；脊髓的髄内转移是相当少见的，脊髓转移常伴脊髓空洞症。腰椎、骶椎转移瘤MRI图片脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别要点临床表现辅助检查疼痛感神经症状神经阻滞是否缓解疼痛血液检查MRI脊柱肿瘤疼痛日轻夜重；有静息痛；疼痛以腰痛重于腿痛。有胸腹部束带感或受累神经肌肉萎缩。无缓解。提示有特征性肿瘤征象。提示有脊柱破坏等肿瘤征象。腰椎间盘突出症无疼痛日轻夜重及静息痛表现；疼痛以腿痛重于腰痛。无胸腹部束带感或受累神经肌肉萎缩。缓解。多示正常。无脊柱破坏征象。5、椎管内肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别椎管内肿瘤是引起腰腿痛的原因之一，临床上并非少见。胸腰段的肿瘤症状和体征与腰椎盘突出症极为相似。椎管内按病灶位置可分为硬膜外肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓内肿瘤。硬膜外肿瘤以脂肪瘤、血管瘤多见；髓外硬膜内肿瘤主要有神经纤维瘤、神经鞘瘤；髓内肿瘤主要以室管膜瘤多见。5.1.终丝脂肪瘤椎管内脂肪瘤少见，约占椎管内肿瘤的1％，多见于儿童及青少年。而发生于腰骶管终丝的脂肪瘤更少。【临床表现与诊断】单纯腰骶管内脂肪瘤，如不伴终丝马尾浸润、牵拉，一般无明显临床症状。绝大多数脂肪瘤合并有栓系综合症（脂肪瘤型脊髓栓系综合症），临床表现较为复杂，有腰骶部皮肤凹陷，多毛发、腰背部疼痛、马蹄足、会阴区疼痛、脊柱侧弯等，都是常见的表现。大小便失禁，说明脂肪瘤已侵犯到圆锥。MRI表现：在T1加权像和T2加权像上均表现为腰椎管内均匀高信号的占位，高信号的椎管脂肪瘤通过椎板裂与腰骶部皮下脂肪形成瘤柄连接，椎管内脂肪瘤组织分别包绕圆锥或马尾终丝，脂肪瘤与脊髓、马尾之间无明确界线，在矢状面T1加权像上可清晰显示脂肪瘤引起的脊髓低位，横断面上可显示通过椎板裂的脂肪瘤柄连接椎管内、腰骶部皮肤下的脂肪。脂肪瘤伴脊髓栓系MRI图片5.2.神经纤维瘤病神经纤维瘤病是神经皮肤综合症中最常见的一种疾病，它可分为两个亚型，即I型和II型。【临床表现与诊断】神经纤维瘤病I型诊断标准（符合2条或2条以上即可）：1.6个或超过5mm大的牛奶咖啡斑。2.一个丛状神经纤维瘤，或2个或更多神经纤维瘤。3.2个或更多色素沉着性虹膜错构瘤。4.腋部或腹股沟区斑。5.视神经胶质瘤。6.一级亲属患有神经纤维瘤病I型。7.特征性骨病变，如叠骨大翼发育不全、假关节等。神经纤维瘤病I型MRI表现：最常见的中枢神经系统肿瘤是视神经胶质瘤，约占15％，可累及一侧或两侧，通常延长至视交叉，大多数是低级星形细胞瘤。其在T1加权像上呈低或中等信号；在T2加权像上呈高等信号；增强扫描绝大多数无强化，或轻度强化，偶尔也可明显强化。丛状神经纤维瘤是神经纤维瘤病I型的特征性表现，约见于1／3患者，表现为多发性扭曲、蠕虫样肿块，通常沿周围神经轴分布。其在T1加权像上呈相对于肌肉的等信号；在T2加权像上呈明显高信号；增强扫描明显强化。80％患者颅内非肿瘤性的错构瘤病变，主要位于基底节、视辐射、脑干等。位于基底节的病变在T1加权像上呈明显高信号。神经纤维瘤病II型诊断标准：1.两侧性听神经瘤；2.一级亲属患有此病加上单侧听神经瘤，或加上以下两种肿瘤如雪旺细胞瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤、胶质瘤等。神经纤维瘤病II型MRI表现：最常见是听神经雪旺细胞瘤，其次是三叉神经瘤及其它脑神经瘤。听神经瘤在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈中高信号，增强扫描呈不均匀强化。腰椎多个神经纤维瘤MRI图片5.3.神经鞘瘤神经鞘瘤好发年龄为20～50岁，好发部位包括头、颈、四肢屈侧面、躯干、纵膈和后腹膜的软组织，较典型的病例为发生于脊神经后根的神经鞘瘤，产生一系列感觉、功能异常。【临床表现与诊断】椎管内神经鞘瘤的首发症状为疼痛，多为神经根性疼痛，持续于病的全过程，劳累及咳嗽时加重；除肿瘤所致的局部腰痛外，多伴有马尾神经支配区放射性疼痛，发病早期疼痛向一侧下肢放射，当肿瘤增大累及多处马尾神经时，疼痛向两下肢放射，若肿瘤位于马尾下部，疼痛则向会阴部放射；椎管内神经鞘瘤病程缓慢，体息或其它物理治疗不能使症状缓解，有持续加重趋势；夜间疼痛加剧、不能平卧，半卧位或下地活动后可能减轻。MRI表现：在T1加权像上呈低或中等信号，在T2加权像上呈不均匀的高信号。胸椎神经鞘瘤MRI图片5.4.室管膜瘤与脊髓空洞症室管膜瘤多见于儿童或青年人，发生在15岁以下者占50%，而发生于脊髓者更少见，文献报告年龄最大一例为50岁，发生于脊髓。脊髓空洞症是一种受多种致病因素影响，病理特征为脊髓内形成管状空腔，并引起一系列临床表现，缓慢进行的脊髓病变。【临床表现与诊断】室管膜瘤临床表现与发生部位不同，发生于脊髓者常伴肢体麻木，瘫痪，尿潴留等症，室管膜瘤一般生长缓慢，存活时间可达8-10年。脊髓空洞症多在20～30岁发病，男约为女的3倍。起病隐潜，病程缓慢。临床表现为受累的脊髓节段神经损害症状，以痛温觉减退或消失而深感觉保存的分离性感觉障碍为特点，兼有脊髓长束损害的运动障碍及神经营养障碍。室管膜瘤MRI表现：T1加权像脊髓增粗瘤内常有囊性变，界线不清。室管膜瘤伴脊髓空洞MRI图片椎管内肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别