心血管疾病营养处方中国专家共识

心血管疾病营养处方中国专家共识（征集意见版本）前言膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。现有的循证医学证据显示从膳食中摄入的能量、饱和脂肪和胆固醇过多，以及蔬菜水果摄入不足等，增加心血管病发生的风险，而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。健康的生活方式行为包括合理的膳食是预防和治疗心血管疾病的基石。医学营养治疗和/或生活方式治疗可减少低密度脂蛋白胆固醇和其它心血管疾病危险因素；作为心血管疾病二级预防的措施之一，能降低冠心病发病率和死亡率，且经济、简单、有效、无副作用。因此，我国与许多国家的医学专业学会或协会都将膳食干预和/或生活方式治疗纳入心血管疾病一级、二级预防和康复的内容。为了更好地将心血管疾病的医学营养治疗和/或生活方式治疗的理论落实到临床实践，中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国营养学会临床营养分会、中华预防医学会慢性病预防与控制分会组织相关专家共同起草此共识。本共识根据国内外现有研究证据，对膳食营养因素与心血管病防治等领域的研究结果进行系统总结，并以此为基础结合我国膳食现状和特点，规范心血管病医学营养治疗的原则和步骤，以便临床医师、临床营养师、护士等医疗保健人员掌握和使用，更好地为心血管疾病患者服务。一、膳食、营养因素与心血管疾病流行病学研究、实验研究和临床研究表明心血管疾病与许多膳食因素和生活方式密切相关。循证医学证据显示鱼和鱼油（富含二十碳五烯酸即EPA和二十二碳六烯酸即DHA）、蔬菜和水果（包括浆果）、富含亚油酸、钾的食物、以及规律的身体活动与减少心血管疾病密切相关；饱和脂肪酸（豆蔻酸和棕榈酸）、反式脂肪酸、高钠摄入、大量饮酒、超重和肥胖显著增加心血管病发生风险；维生素E补充剂与心血管疾病似乎没有明确的关系。-亚麻酸、油酸、非淀粉多糖（膳食纤维）、全粒类谷物、无盐坚果、叶酸和植物甾醇很可能减少心血管疾病风险；膳食胆固醇和未过滤的熟咖啡很可能增加风险，与硬脂酸没有关系。摄入类黄酮和大豆制品可能减少风险，而富含月桂酸的脂肪、-胡萝卜素补充剂和胎儿营养不良可能增加风险。膳食营养因素与患心血管疾病风险研究证据水平见表1。（一）膳食脂肪酸和胆固醇1．饱和脂肪酸大量关于膳食脂肪与心血管疾病尤其是与冠心病之间的动物实验、人群观察研究、临床试验和代谢研究均证明脂肪酸和膳食胆固醇与心血管疾病强相关[11]。脂肪摄入量过高，尤其是饱和脂肪酸摄入增多可升高血甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，这些饱和脂肪主要是存在于畜、禽肉和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕榈酸（C16:0）和月桂酸（C12:0）。硬脂酸（C18:0）对血胆固醇没有显著影响，即不升高也不降低血胆固醇水平，且在机体内很快转变成油酸[12]。大量的随机临床研究显示，用亚油酸或不饱和植物油代替饱和脂肪酸和反式脂肪酸可显著降低冠心病风险。2．反式脂肪酸常用植物油的脂肪酸均属于顺式脂肪酸。植物油部分氢化过程中产生大量反式脂肪酸。代谢研究和人群研究证明反式脂肪酸摄入过多不仅升高血LDL-C，而且还降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），易诱发动脉粥样硬化，增加冠心病风险[13]。反式脂肪酸主要存在于氢化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品如酥皮糕点、人造奶油蛋糕、植脂末、各类油炸油煎食品等、高温精炼的植物油和反复煎炸的植物油。目前，我国居民反式脂肪酸摄入量还很低，但还是推荐尽可能的减少氢化植物油及其制品的摄入，特别是心血管疾病患者及其高危人群。3．不饱和脂肪酸代谢研究证明，用单不饱和脂肪酸和n-6多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸可以降低血浆总胆固醇和LDL-C水平[14]，其中多不饱和脂肪酸比单不饱和脂肪酸降脂效果更好。油酸是唯一的单不饱和脂肪酸，主要存在于茶油、橄榄油、菜籽油和坚果。多不饱和脂肪酸包括n-6和n-3多不饱和脂肪酸。n-6多不饱和脂肪酸主要是亚油酸，豆油和葵花籽油中含量丰富。n-3多不饱和脂肪酸包括来自植物油的-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。n-3多不饱和脂肪酸具有广泛的生物学作用，对血脂和脂蛋白、血压、心脏功能、动脉顺应性、内分泌功能、血管反应性和心脏电生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用[15]。EPA和DHA有较强的降低血清甘油三酯、升高HDL-C，对预防冠心病有一定的作用。4．胆固醇血胆固醇主要来自膳食胆固醇和内源性合成的胆固醇。动物食品如肉、内脏、皮、脑、奶油和蛋黄是主要的膳食来源。尽管胆固醇摄入量与心血管疾病的关系的研究证据尚不完全一致[16]，但是膳食胆固醇摄入过多升高血浆胆固醇水平，因此应尽可能少膳食胆固醇的摄入。蛋黄富含胆固醇，但蛋黄不含饱和脂肪酸，如果肉类等富含胆固醇的食物摄入量得到控制，就不需要非常严格地限制蛋黄的摄入。研究显示，每天不超过1个蛋黄，对健康有益，但冠心病患者应减少摄入量[17]。对于血液胆固醇水平正常的患者，推荐每天摄入的胆固醇总量在300mg以下，对于血胆固醇水平已经升高的患者，建议每天摄入的胆固醇总量控制在200mg以下。（二）植物甾醇植物甾醇广泛存在于油脂和植物性食物中例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆类、坚果及谷物。临床试验和荟萃分析证实，植物甾醇通过抑制胆固醇的吸收可降低血清胆固醇，每日摄入1.5g-2.4g的植物甾醇可减少膳食中胆固醇吸收30％-60％，平均降低血液LDL-C水平10％-11％[18-20]。2000年美国FDA批准的健康声明是：每日最少摄入量为1.3g的植物甾醇酯，（或0.8g游离甾醇）作为低饱和脂肪和胆固醇膳食的一部分，可以降低引发心脏病的危险[21]。我国卫生计生委已经批准植物甾醇为新资源食品，包括植物甾烷醇酯，摄入量＜5克/天（孕妇和5岁以下儿童不适宜食用）；植物甾醇，摄入量为≤2.4克/天（不包括婴幼儿食品）；植物甾醇酯，摄入量≤3.9克/天（不包括婴幼儿食品）。现有的证据已经足够支持推荐成人摄入植物甾醇降低LDL-C。（三）膳食纤维膳食纤维是植物细胞壁的主要组成成分，包括纤维素、半纤维素、果胶等，不能被人体消化酶水解为单糖而利用，但是对人体健康具有重要的作用。纤维素包括水溶性纤维素和非水溶性纤维素，水溶性膳食纤维包括果胶、树脂、植物粘液和一些半纤维素；非水溶性膳食纤维包括纤维素和半纤维素。许多研究显示，绝大多数膳食纤维可降低血浆胆固醇和LDL-C，高膳食纤维以及富含全谷类的食物、豆类、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病风险[22-24]。（四）抗氧化营养素（剂）、叶酸和类黄酮理论上，抗氧化剂可以预防心血管疾病，荟萃分析病例对照研究和前瞻性观察研究结果显示，膳食维生素A和E与心血管病风险负相关[25]。但心脏预后评估试验HOPE临床干预研究结果显示，单纯补充维生素E对男女心肌梗塞、中风或因心血管原因而引起的死亡没有影响[26]。对心脏保护的研究结果显示，高危人群补充维生素E、维生素C和胡萝卜素没见明显益处[27]。在许多用膳食维生素C降低冠心病的研究中，增加维生素C摄入似乎有一定作用，但目前尚无确切的临床试验证据。观察性群组研究认为，类胡萝卜素有一定的保护作用，但4个随机实验研究的荟萃分析结果却增加了心血管死亡的风险[28]。因此，只有从天然食物摄入的抗氧化营养素才有益于健康。叶酸与心血管疾病的关系多数是通过其对同型半胱氨酸的影响得出的结论。同型半胱氨酸很可能是一个独立的冠心病危险因素和中风危险因素。血浆叶酸的下降与血浆同型半胱氨酸水平的升高有很大关系，补充叶酸可以降低血浆同型半胱氨酸水平。护士健康调查显示，通过膳食和补充剂补充叶酸和维生素B6可以预防冠心病[29]。荟萃分析显示较高的叶酸摄入量（0.8mg）可以使患缺血性心脏病的风险下降16％，中风的风险下降24％[30]。类黄酮是多酚类化合物，广泛存在于各种新鲜蔬菜和水果、茶叶等食物中。前瞻性研究显示膳食类黄酮与冠心病负相关。（五）钠和钾[31-32]动物实验、流行病学调查和临床研究均证明，钠摄入量与血压直接相关。据估计，每天的钠摄入量减少50mmol可以使需要降压治疗的人数减少50％，使因中风而死亡的人减少22％，使冠心病的死亡人数减少16％。前瞻性研究显示24小时尿钠排泄量与急性冠心病呈正相关，尤其是超重男性。对32项实验进行系统分析显示，每天减少70-80mmol钠摄入量，高血压患者收缩压和舒张压分别降低4.8和1.9mmHg，正常人血压分别降低2.5和1.1mmHg。临床试验还证明从小限制钠的摄入，可使血压持续保持低水平到成年。包括中国在内的低钠膳食干预实验结果表明24小时尿钠为70mmol左右的低钠膳食是安全有效的，干预组血压大幅度下降。随机对照研究的荟萃分析证明，提高钾摄入量可使正常人收缩压/舒张压分别下降1.8/1.0mmHg，使高血压患者血压下降4.4/2.5mmHg。大样本人群研究发现，钾摄入量与中风呈负相关。虽然证明钾补充剂对血压和心血管疾病有保护作用，但没有迹象显示必须长期使用钾补充剂才能减少心血管疾病风险。建议多摄入蔬菜和水果保障足够钾的摄入。（六）维生素D传统观念上，维生素D的功能研究多关注于保持体内正常的矿物质平衡及骨健康。近年来发现，维生素D的受体遍布全身多个脏器，能够保护机体对抗多种疾病。许多大型前瞻性队列研究显示，人体内较低浓度的25-羟基维生素D（25（OH）D）与心血管疾病、癌症高发及全因死亡率相关[33-35]，但目前缺少干预研究证据，应用维生素D防治心血管病时应慎重。（七）食物1．蔬菜水果许多前瞻性研究显示冠心病和中风与蔬菜、水果摄入呈负相关[36-37]。荟萃分析结果显示，每天多食用一份蔬菜或水果（约100克，2两）可减少4％冠心病的风险和5％的中风风险。在控制高血压的膳食法（dietaryapproachestostophypertension,DASH）研究证明混合膳食有益于降压，但与对照组相比，蔬菜和水果膳食也能降压，收缩压和舒张压分别降低了2.8/1.1mmHg。2．鱼绝大多数人群研究证明吃鱼可降低冠心病风险。每周至少吃鱼一次可减少冠心病风险15％。一项系统综述表明，只有高危人群才能从增加鱼摄入量中获益。据估计，高危人群每天摄入40-60g高脂海鱼可以使冠心病死亡率减少约50％。第一次心肌梗死的生还者一周至少吃两次脂肪含量高的鱼（fattyfish），2年的死亡率可降低29％。根据36个国家的研究数据显示，吃鱼可以降低各种死亡危险以及心血管疾病死亡率[38-40]。因此，建议每周至少吃鱼两次，其中一次为富含脂肪的鱼类。3．坚果大型流行病学研究证明，经常吃坚果与冠心病低风险有关。坚果富含不饱和脂肪酸，饱和脂肪很低，有助于降低胆固醇。荟萃分析显示平均每天食用67克坚果，可降低血清总胆固醇10.9mg/dL（约降低5.1％）和LDL胆固醇水平10.2mg/dL（约降低7.4％）；在高甘油三酯血症的人群中，坚果更可以降低血清甘油三酯20.6mg/dL（约10.2％）[41-43]。因为坚果的能量密度较高，需要注意膳食能量的平衡，以防摄入能量过高。4．大豆大豆含有丰富的优质蛋白、不饱和脂肪酸、钙及B族维生素，是我国居民膳食中优质蛋白质的重要来源。许多实验表明大豆有降血脂作用。38个临床研究结果显示，在未患冠心病的人中，一天摄入47g大豆蛋白可以使血胆固醇下降9％，LDL-C下降13％[44-45]。动物实验结果显示摄入大豆异黄酮可以预防冠心病。大豆富含大豆蛋白、异黄酮、植物甾醇及大豆低聚糖等多种有益健康的成分。1999年，美国食品与药品监督管理局（FDA）通过了健康声称“每日摄入25g的大豆蛋白，并且保持低饱和脂肪酸和低胆固醇饮食，可以降低心脏病的发生的危险”[46]。中国居民膳食指南（2007）建议每天摄入30－50克大豆，分别约相当于200g豆腐、100g豆腐干、30g腐竹、700g豆腐脑或800g豆浆。5．酒和酒精有充分证据表明，适量饮酒可以降低冠心病风险[47]。无论是啤酒、葡萄酒还是白酒，所有酒精饮品都与冠心病低风险有关，但不适用于其它心血管疾病，也不提倡已经罹患心血管疾病的患者饮酒。6