呼吸道管理工作坊(最终版)

危重患儿气道管理深圳市儿童医院PICU贾洪涛危重患儿包括哪些？目录危重患儿非机械通气呼吸道管理危重患儿机械通气呼吸道管理气道护理技术•目的：通过规范的呼吸道护理，保持气道通畅，有效地预防或减轻各种早期可能发生的呼吸道并发症。儿童呼吸道的生理特点气管与支气管相对狭窄，软骨柔软黏膜柔嫩纤细，纤毛运动差管壁易变形弹性及肌肉发育不完善非机械通气呼吸道管理体位管理保持气道的通畅（吸痰）给氧口腔护理肺康复抬高床头30°～45°（一）体位管理（一）体位管理（一）体位管理（二）保持气道通畅•1、体位：暴露颈部•2、叩击排痰•3、机械辅助排痰•4、咳痰机•5、纤支镜（二）保持气道通畅叩击排痰1.患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄毛巾或其他护物包盖以保护皮肤；2.有咯血、心血管状况不稳定（如低血压、肺水肿）、未经引流的气胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩击和震颤。（二）保持气道通畅叩击排痰•叩击方法：五指并拢成空杯状从下至上、从外至内，用腕力快速有节奏叩击背部或胸部背部从第十肋间隙胸部从第六肋间隙开始从上叩击至肩部叩击：每个部位1-3分钟，促使贴附于气管、支气管壁的黏稠分泌物松动机械辅助排痰（二）保持气道通畅•2-4次/日•餐前1-2小时或餐后2小时•治疗前进行20分钟雾化治疗•治疗后5-10分钟吸痰常用频率，定时范围病人类别叩击频率定时成人18--35cps5-8min老人15-30cps5-8min重症10-25cps5-8min长卧10-25cps5-8min儿童10-25cps5-8min（二）保持气道通畅机械辅助排痰禁忌症1、皮肤及皮下感染部位2、出血部位（值叩击部）3、胸部肿瘤（包括肋骨和脊柱）4、心内膜壁血栓5、严重房颤、室颤、急性心梗（恢复期患者除外）6、不能耐受震动的病人机械辅助排痰（二）保持气道通畅咳痰机（二）保持气道通畅纤支镜（二）保持气道通畅（6）有效咳嗽（二）保持气道通畅有效咳嗽•有效咳嗽的实施1.坐位/半坐卧位，屈膝，上身前倾；2.缓慢深呼吸数次(吸气时腹肌上抬)，屏气3秒，然后张口连咳3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，随之胸壁肌骤然收缩，猛咳一声将气冲出；3.停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；4.再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做2-3次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。（二）保持气道通畅有效咳嗽注意事项•体位选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行；•痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出；•有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛；•颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作；•操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。（二）保持气道通畅有效咳嗽目前吸痰存在的问题•吸痰时机方式：•定时吸痰？必要时吸痰？•开放吸痰？密闭吸痰？•浅层吸痰？深层吸痰？关注的问题：•深层吸痰•开放式吸痰•吸痰压力•吸痰时间和频率•气管内灌洗•湿化不够（三）吸痰AARC临床操作指南1.只有在出现分泌物时才进行气管内吸痰；2.如果患者由于吸痰出现了具有临床意义的氧饱和度降低，应该考虑在吸痰前给予预先的强化吸氧3.建议采用不脱机吸痰的方式（封闭式吸痰）；4.建议浅部吸痰，尤其是婴幼儿；以免损伤气管粘膜深部吸痰可能导致更多不良事件5.高FiO2，PEEP通气，或具有肺萎陷风险的成人,以及对于新生儿采用封闭式吸痰；（三）吸痰6.不建议在气管内吸痰前常规采用生理盐水滴灌；7.急性肺损伤的患者出现吸痰诱发的肺萎陷，建议避免脱机吸痰，并进行肺复张；8.儿童与成人采用占气管内导管管径50%以下的吸痰管，对婴儿采用70%以下的吸痰管；9.吸痰的持续时间控制在15秒内AARC临床操作指南（三）吸痰•危重患者容易发生误吸，误吸使口腔及咽部的细菌进入肺内，如肺部防御功能弱，不能及时清除病原菌，就会引起感染。•新生儿常用的口腔护理液为生理盐水、2%碳酸氢钠溶液，•口腔护理液的选择与新生儿VAP发生率的关系目前尚未见有文献报道（三）口腔护理（四）肺康复•1、运动疗法•2、家庭综合干预•3、心理行为的干预机械通气呼吸道管理体位气道的加温湿化吸痰口腔护理预防呼吸机相关肺炎•抬高床头30°～45°成人取平卧位被认为是引起VAP的因素之一。•美国疾病预防控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）在《预防医院肺炎的指南》（2003年）中将抬高床头30°～45°作为预防成人VAP的措施之一。新生儿保持头部抬高10-15度（一）体位管理（二）常用湿化方法与装置•主动加热湿化器•热湿交换器（HME）：人工鼻•雾化加湿•其他：气道内滴注（二）非伺服控制型加热湿化器DragerMR410MR850MR730（二）伺服控制型加热湿化器（二）有关气道温湿度的研究•手术麻醉超过3h的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体后，气管内注射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液中上皮细胞的结构：细胞形态异常者–吸入干冷气体组：50%–吸入22~26℃，相对湿度60%气体组：10%–吸入37℃，相对湿度为100%气体组：0%ChalonJ,LoewD,MalebrancheJ.Effectsofdryanestheticgasesontracheobronchialciliatedepithelium.Anesthesiology,1972,37(3):338-343.（二）指南：最佳湿度和温度•美国呼吸治疗协会（AARC）推荐–吸入气体温度33±2℃–吸入气体绝对湿度至少30mg/LAARCClinicalGuideline.HumidificationduringMechanicalVentilation.RespirCare,1992,37(8):887-890呼吸机相关性肺炎临床预防指南—加拿大危重病学会和危重病临床试验制定•ICU住院超过5d的危重患者总感染率接近40%，甚至可高达50%～60%。•呼吸道感染占所有感染的30%～60%，•ICU获得性肺炎的发病率为10%～65%。VAP最常用的定义是:一个新出现或持续的有X线检查肺部浸润暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或颜色改变或分离出病原体（三）预防呼吸机相关肺炎措施1、严格掌握气管插管指征。2、宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。3、应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25-30cmH2O。4、插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。但应避免无计划地拔管和重插管。（三）预防呼吸机相关肺炎措施（三）预防呼吸机相关肺炎措施•6、呼吸管路的位置应低于气管导管•7、冷凝水集水瓶应处于整个管路的最低位,以避免冷凝水误吸入呼吸道,导致VAP的发生•8、及时排空集水瓶冷凝水,倒入含氯消毒液容器中•9、研究发现吸痰前经ETT内滴入少量生理盐水的方法对湿化呼吸道无明显效果,可导致低氧血症,导管壁生物膜的脱落,导致VAP发生•10、密闭式吸痰比开放式吸痰更安全（三）预防呼吸机相关肺炎措施气囊护理•气囊的类型多为高容积低压气囊，气囊充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压迫损伤较小。•气囊充气气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。气囊内压力维持在20-30cmH2O。（三）预防呼吸机相关肺炎措施气管插管固定•材料：3M医用胶带；一次注射器一个；医用小方纱两块，胶布少许；取出注射器管芯，用方纱在外周包裹，胶布缠绕固定后备用（替代牙垫做固定器用）；•做好标记并记录气管插管的刻度，每班交接。每日将气管导管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔黏膜和舌头的压迫。（三）预防呼吸机相关肺炎措施牙垫气管导管固定胶布操作演示•一、机械辅助排痰病人类别叩击频率定时成人18--35cps5-8min老人15-30cps5-8min重症10-25cps5-8min长卧10-25cps5-8min儿童10-25cps5-8min•二、咳痰机操作演示•三、气道净化仪操作演示操作演示•四、气囊测压操作演示•四、气管导管的固定谢谢