分级护理制度1

护理核心制度•分级护理制度•病历书写基本规范与管理制度•护士交接班制度•护理查对制度•危重患者抢救制度•护患沟通制度•护理新技术、新业务准入管理制度•安全输血制度分级护理制度•1.分级护理是指患者在住院期间，医务人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。•2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。•3.临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业服务。•4.护士实施的护理工作包括：•①密切观察患者的生命体征和病情变化；•②正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；•③根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；•④提供康复和健康指导。分级护理原则•病情依据•一、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：•1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；•2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；•3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。•Page7二、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者。Page8三、具备以下情况之一的患者可以确定为二级护理:1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。Page9四、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。Page10护理要点:一、对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。Page11二、对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。Page12三、对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。Page13四、对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。Page14自理能力的分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见下表）。Page15自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护Page16Barthel指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：分注：根据患者的实际情况你在每个项目对应的得分上划“√”Page17Barthel指数评定量表1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。Page183、修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。4、穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（拖）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人Page195、控制大便10分：可控制大便。5分：偶尔失控或需要他人提示。0分：完全失控。6、控制小便10分：可控制小便。5分：偶尔失控、或需他人提示。0分：完全失控，或留置导尿管Page207、如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助，0分：需极大帮助或完全依赖他人。8、床椅转移15分：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。Page219、平地行走15分：可独立在平地上行走45m。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。Page22护理要点床旁交接床旁交接监测生命体征根据病情测量生命体征根据病情测量生命体征根据病情测量生命体征严密观察病情变化每小时巡视患者观察病情变化每2小时巡视患者观察病情变化每3小时巡视患者观察病情变化准确执行医嘱准确执行医嘱准确执行医嘱准确执行医嘱正确实施治疗正确实施治疗正确实施治疗正确实施治疗正确实施基础护理和专科护理正确实施基础护理和专科护理准确记录出入量保持患者舒适及功能体位提供护理相关健康指导提供护理相关健康指导提供护理相关健康指导特级护理一级护理二级护理三级护理Page23病历书写基本规范与管理制度Page24一、病历书写基本规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，阳性结果用红色墨水笔标注。3、病历书写应当使用中文，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。Page254、病历书写应使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。5、病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用粘刮涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。6、病历中各种记录单楣栏填写齐全，标注页码、排序正确。Page26二、住院病历管理1、住院期间病历由当班护士管理，按住院期间的病历排列顺序排列。2、住院病历严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取，用后放回原处。外来人员、病人及家属未经医护人员同意，不得翻阅病历。病人不得自行携带病历出科室，遇科间会诊或特殊诊断需病历时应由医务人员携病历陪同前往。3、病人出院或死亡后，病历需按规定排列整齐交主管医师。Page274、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由病区指定专门人员携带和保管。5、公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务的有效身份证明后予以协助。6、申请人可以复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。Page28护士交接班制度Page29一、各病室、急诊室实行每天早晨集体交班一次，夜班值班人员报告病人总数、新入院、手术前后、重危、特殊检查等病人的诊断、治疗、护理、主要医嘱执行情况。二、每班必须按时交班、接班者按时到岗，清点规定财产记录。做到交不清不走，点不清不接。三、对危重、大手术及病情特殊变化的病人，交接班人员共同巡视、床边交接，并实行双签字、特别对昏迷、瘫痪病人应翻身观察是否有褥疮发生，基础护理完成情况，各个导管固定和通畅情况。Page30四、所有书写内容字迹工整、清晰、内容简明扼要、要签全名。做到书面记录写清，口头交班讲清，重病人护理看清，全部交清后方可下班。五、交接班中出现疑问时，及时向护士长报告，以求解决。六、科室之间的交接执行交接制度、流程，认真进行交接并填写交接登记。Page31护理查对制度Page32一、医嘱查对制度1、医生开写医嘱，护士认真查对后打印执行单。2、护士执行医嘱时做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备核对和记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。Page334、护士执行临时医嘱时，要及时填写执行时间并签名，做到医嘱班班核对，每周总查对、并签名。发现问题及时补救。5、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。Page34二、输血查对制度1、检查血的有效期，血的质量，输血装置是否良好。2、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝血。3、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、交叉配血、血液种类、剂量，无误签字后方可输入。4、输血过程中严密观察病人的反应。血袋保留24小时，以备必要时送检。Page35三、手术查对制度1、接病人时一定要核对科室、病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、麻醉方法及术前用药，患者禁食等情况。2、麻醉实施前和手术医师、麻醉师共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。Page363、手术开始前和手术医师、麻醉医师共同核查患者身份（腕带上的项目：姓名、年龄、性别、科室、病室床号、住院号）、手术方式、手术部位与标识。检查手术物品准备情况并向手术医师和麻醉医师报告。4、患者离开手术室前和手术医师、麻醉师共同核查患者身份（姓名、年龄、性别）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，确认后在《手术安全核查表》上签名。Page375、查无菌包内灭菌指示卡及手术器械是否齐全。评价灭菌效果，达到标准后方可使用。6、凡体腔和深部手术要在缝合前、缝合后经二人清点所有敷料及器械，在手术清点记录单上记录并签名。7、凡手术留取的标本，应由器械护士及术者核对后再填单送检。Page38四、操作查对制度1、严格执行“三查十对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、用法、时间、浓度、有效期）。2、操作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚，有无变质、过期。（无菌物品日期及质量、无菌包有无破损）。3、严格执行操作规程。Page394、使用易过敏药物前，详细询问过敏史、用药史和家族史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。5、使用毒麻药品应两人核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。6、严格按医嘱时间给药。Page40五、消毒供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称与物品是否相符，器械的数量、质量及清洁处理情况，器械物品完好程度。2、包装器械包时，查对物品是否齐