SOAP病史1-高血压

SOAP病史1：张美华，女，77岁S：主观资料主诉：发现血压升高30余年。现病史：患者30余年前体检发现血压升高，于市五院就诊，诊断高血压病，后开始长期规律服用珍菊降压片，血压控制情况不详（未测血压），10年前因头晕不适再次就诊，测血压最高达180/100mmHg，调整降压药为玄宁，1#qd，血压控制可，波动于120-140/80-90mmHg，病程中否认泡沫尿，否认视物模糊，否认周期性肢体麻痹，精神可，胃纳、夜眠可，二便如常，体重无减轻。既往史：否认糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史，否认乙肝等传染病史。家族史：父亲有高血压、脑梗死病史。生活习惯、心理及社会因素：否认烟酒嗜好，饮食清淡、少食高脂肪食物，退休生活和谐，对疾病治疗态度积极。O：客观资料身高158cm，体重55Kg，腰围86cm，臀围96cmBP：130/70mmHg，T36.3℃，HR70次/分，R20次/分。神清，精神可，双肺呼吸音清，心音有力，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及。双侧颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉及股动脉未及杂音，四肢肌力正常，双下肢不肿，双足背动脉搏动可及。辅助检查：暂无。A：评价根据患者主诉及病史、体格检查，口服降压药治疗有效，原发性高血压诊断明确，血压最高达180/100mmHg，故为3级高危组，需要预防高血压所致心脑肾等并发症的发生。患者依从性良好，建议在规律服药的基础上进行适当运动及饮食控制等非药物性治疗。P：处置计划1.药物治疗：（玄宁）马来酸左旋氨氯地平片2.5mg*28#sig：2.5mgqdpo；阿司匹林肠溶片100mg*30#sig：100mgqdpo。2.非药物治疗：低盐低脂饮食，每日食钠盐6g；适当运动，控制体重；规律服药，参与有关高血压知识指导定期复查肝肾功能、血脂、血糖、尿常规、眼底检查等，必要时上级医院查心超、劲动脉超声等。3.门诊随访。医生签名：周金霞