管好自己的嘴,远离痛风

管好自己的嘴，远离痛风福州总医院曾昭全痛风是一种古老的疾病，自从地球上有人类以来，痛风一直伴随着。痛风是指在长期高尿酸血症的情况下，导致人体器官和组织发生病变，而疼痛是痛风发作的一种信号。由于生活水平的提高，痛风发病率比15年前增加15--30倍(也称富贵病)，目前全国高尿酸血症患者的人数达1.2亿，发病率约10%，其中5%--12%发生痛风，人数超过7500万。并每年以9.7%速度增加，故痛风已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病。信息反馈体内尿酸98%以钠盐形式存在，T37℃，PH7.4条件下，尿酸最大溶解度为380mmol/L,420mmol/L为饱和浓度，表示为高尿酸血症。痛风病人男：女=20：1，因雌激素可促进尿酸排泄，而绝经后妇女发生痛风大幅度增加。痛风临床表现：痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性代谢紊乱的疾病。临床表现：体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血中尿酸升高，形成高尿酸血症以及痛风石沉积引起疼痛、炎症等，如间歇性肾炎，尿酸性肾结石等。临床症状：突发性关节红肿、疼痛，以趾关节多见，数天或数周内自行缓解，疼痛症状可反复发作，皮下可出现痛风石结节，甚至关节活动受限、红肿、血尿、绞痛等。诊断标准(1)急性痛风性关节炎发作1次以上(2)在1天内炎症进展为高峰(3)单关节炎发作；(4)整个关节呈红色(5)第一跖指关节疼痛或肿胀(6)单侧第1跖关节炎(7)单侧跗骨关节炎发作(8)痛风石；(9)高尿酸血症(10)X线片显示非对称性的关节肿胀(11)X线片皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀(12)发作时关节液生物学培养为阴性须满足至少6条或以上标准痛风的类型原发性痛风：少数由于遗传因素导致某些酶缺陷外，大都原因不明，但往往伴有肥胖，高血脂、高血压、冠心病、动脉硬化、糖尿病、甲状腺功能亢进等。继发性痛风：多继发于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、慢性肾功能不全、先天性代谢紊乱等。继发性痛风诱发因素•速尿、乙胺丁醇、水杨酸类、烟酸可引起继发性痛风。•酗酒、乳酸中毒也可并发继发性痛风。•不良饮食习惯或偏食。临床诊断中习惯把原发性痛风叫做痛风。痛风的遗传性：•痛风是一种先天性代谢缺陷性疾病。•25%痛风病人有阳性家族史和高尿酸血症史，故可遗传(10%有症状)。•由于细胞染色体的基因突变，使遗传密码对蛋白质和酶的合成有抑制作用，从而影响机体的新陈代谢，即控制尿酸生成酶的基因发生突变，使尿酸生成增加。一、痛风的基本常识痛风的终身性：痛风与糖尿病一样，属于终身性疾病，不能彻底根治，但可以被控制的疾病，关键在于做到坚持不懈的自我保养，管好自己的嘴，辅以合理的药物治疗，使尿酸保持在正常范围，减少发作或延长发作周期。痛风的高致残性：90%以上痛风病人有不同程度的痛风结石形成，其中1/3发生结石破溃，引发组织受限甚至致残。尿酸沉淀的腐蚀作用、使破溃伤口久不收口愈合、易感染化脓、引发败血症或脓毒血症而致死。痛风的发病机制：血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因，尿酸生成增多导致痛风只占10%，尿酸排泄障碍所致痛风占90%。尿酸来源：1、人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和嘌呤类化合物，再经酶作用而生成内源性尿酸。2、食物中含有嘌呤类化合物，核酸，核蛋白成分，经消化吸收后，在酶的作用下生成外源性尿酸。3、回收途径：核苷酸分解产生嘌呤碱可重新回收利用。酶：促进尿酸合成和抑制尿酸合成二种酶。前者活性增强，后者活性减弱，前者可引起尿酸增高。药师在痛风治疗上的监护痛风的发病诱因：•发病主要诱因是经常暴饮暴食，尤其是大量食用含嘌呤的食物。•过多食用豆制的食物也会诱发痛风，酗酒，创伤，过度疲劳，精神紧张，服用某些药物，运动后等。痛风发病过程：五个阶段：1、无症状性高尿酸血症：其中10%会出现痛风发作，此期大多体检中发现尿酸超过正常值。2、急性痛风性关节炎：尿酸盐结晶沉积在关节周围组织，引起红、肿、热、痛症状，此期经治疗可迅速缓解，也可自行缓解，治疗越早，止痛效果越好，但可反复发作。3、间歇性痛风：间歇时间长短不一，数周，数月，数年，数十年不等。4、慢性痛风石性痛风：由于痛风石的沉积，组织脏器中均可沉积，甚至皮肤表面出现黄白色结节，此期表现不一定疼痛，但影响组织脏器功能。5、痛风肾：由于尿酸结晶沉积于肾脏所致（肾脏间质和集合管内），故可分尿酸盐肾病和尿酸性肾病。前者是尿酸盐沉积于间质，后者尿酸结晶于集合管内（肿瘤，白血病等引起尿酸生成过多或尿酸排出不多所致）。痛风的常见合并症：1、高血压病：高尿酸血症是诱发高血压的一个危险因子，痛风病人常伴高血压病。2、高脂血症：痛风病人75~80%伴有高脂血症，高脂血症患者60~80%伴有高尿酸血症，血尿酸与甘油三脂数值有明显的正相关。3、糖尿病：过高的血尿酸可直接损害胰腺β细胞，诱发糖尿病。痛风病人可出现胰岛素抵抗现象。痛风的常见合并症：4、肥胖症：痛风多见肥胖者，由于内分泌紊乱，使体内丙酸酮生成过多，抑制尿酸的排泄。肥胖者能量摄取增多，嘌呤代谢加速，也可使尿酸增加。5、冠心病：高尿酸血症可诱发冠心病的危险因素之一。痛风的发病人群：除先天遗传外，后天因素影响甚大。1、性别：男女比为20：1，女性痛风大多发生绝经后。2、年龄：45岁以后易发，生活水平提高，30岁以下也可见。3、体重：肥胖易发，尤其是不爱运动，进食肉类蛋白质类较多者，营养过剩者。4、职业：社会应酬多者，脑力劳动者。5、饮食：含嘌呤多的食物，肉类，高蛋白质类，酗酒者（红＞啤＞黄＞白）高尿酸血症对肾脏的危害：1、慢性尿酸性肾病：（原发性尿酸性肾病或尿酸盐性肾病）主要是尿酸盐沉积于肾组织，引起慢性进行性间质性肾炎，受累区为肾间质和肾小管，肾髓质病变最为严重。2、急性尿酸性肾病：短期内血尿酸明显增高，尿酸结晶在肾集合管、肾盂、肾盏、输尿管沉积而发生梗塞，此类大部分为放疗、化疗病人的继发性肾排泄障碍所致。3、尿酸性结石：尿酸比尿酸盐的溶解度低，84%的结石为单纯尿酸，还含有少量的草酸钙、磷酸钙及碳酸钙，结石取决于尿量，低PH值尿（酸性尿）影响肾脏排泄尿酸的因素：1、细胞外液量：当细胞外液量增多时，近端肾小管对尿酸的重吸收减少而远端分泌增加，这样尿酸排出增加，血尿酸降低。当细胞外液量减少时，近端肾小管周围毛细血管内胶体渗透压升高，尿酸的重吸收增加，而远端肾小管的分泌量无变化，尿酸排泄量减少，血尿酸升高。2、年龄：小儿肾脏对尿酸的转运功能尚未完善，重吸收功能极低，故排出量增加，血尿酸水平极低，随年龄增长，肾功能逐步完善，对尿酸重吸收逐步增加而增加。3、PH值：尿酸溶解度与血、尿PH值密切相关。血PH7.35-7.45时，尿酸盐的溶解饱和度为420mmol/L。血尿酸浓度超过520mmol/L时，会沉积于组织。当尿PH值高于7.0时，尿酸盐溶解度为12000mmol/L。当尿PH值为4.5-5.0时，尿酸显非离子游离形式，溶解度明显下降为900mmol/L，此时易形成尿酸性结石。4、酸中毒：任何一种酸中毒，均可抑制肾小管对尿酸盐的排泄，使血尿酸升高，如：代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒，高乳酸血症，糖尿病酮症酸中毒等。5、激素：血管紧张素、去甲肾上腺素可使肾血管收缩，肾血流量减少，尿酸清除率降低，血尿酸就升高。糖皮质激素，盐皮质激素，雌激素可使尿酸排泄增加，血尿酸降低，女性高尿酸血症几率常出现在更年期后。6、药物：使血尿酸升高的药物有：小剂量水杨酸、乙醇、甘露醇使血尿降低的药物主要有：大剂量的水杨酸，维生素C，造影剂，利尿剂。痛风石的好发部位：除中枢神经外，任何组织均可沉积痛风石。1、耳轮、耳廓、第一跖趾关节周围。2、足背、足底、足踝、膝关节、指间，掌指关节，指端皮肤，手掌，腕关节，尺骨鹰嘴。3、鼻软骨、角膜、巩膜。4、其它少见。药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护药师在痛风治疗上的监护痛风石创面结晶—不易愈合痛风石对人体的危害：•长期存在痛风石，不仅不消散，而且会长大、增多，进而引起纤维化和钙化，手术方能治疗。•痛风石增大会使皮肤内压增高，膨胀，发紧发亮，尿酸结晶对皮肤有侵蚀作用，使皮肤弹性下降，易使皮肤摩擦破损，形成溃烂，感染，化脓等。药师在痛风治疗上的监护血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化关节变形尿毒症加重冠心病高血压诱发或加重糖尿病XX片显示：关节软骨边缘破坏片显示：关节软骨边缘破坏--骨质凿蚀骨质凿蚀样缺损样缺损--骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积痛痛风风XX片显示：关节软骨边缘破坏片显示：关节软骨边缘破坏--骨质凿蚀骨质凿蚀样缺损样缺损--骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积痛痛风风痛风与胰岛素抵抗的关系：1、胰岛素抵抗可引起高胰岛素血症，而胰岛素本身可促进尿酸合成，又可抑制尿酸排泄。2、胰岛素抵抗可引起肾素-血管紧张素血管亢进，血管紧张素Ⅱ可减少肾血流量，从而抑制尿酸排泄3、胰岛素抵抗可引起交感-肾上腺髓质兴奋，而儿茶酚胺可提高嘌呤碱基的转换率，增加尿酸合成，又可以抑制尿酸排泄。4、胰岛素抵抗有加重氧化应激，促进尿酸合成的作用。二、痛风的治疗治疗痛风的目的：痛风是一种终身性疾病，同时也是一种可控的疾病。•纠正高尿酸血症：药物、饮食、水分摄入等，减少生成，促进排泄。•减轻症状，缓解疼痛，降低复发频率。•纠正代谢紊乱：综合治疗，降低诱因，“三高症”肥胖等。•适当运动，良好生活习惯，调节心态，增强体质。•保护肾功，促进排泄，减少生成。治疗痛风的常用药物：•镇痛消炎药：秋水仙碱，非甾体类抗药，糖皮质激素：控制急性痛风性关节炎。•抑制尿酸生成的药物：别嘌呤醇。•促进尿酸排泄的药物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等。•其它药物：碱化尿酸药：碳酸氢钠。现有降糖、调脂、降压、降尿酸的药物：醋酸巳脲，降脂酰胺，替尼酸等。治疗痛风的药物分类：—————————————————————————————————————作用机制药品名称适应证—————————————————————————————————————抑制粒细胞浸润秋水仙碱急性期、终止急性发作促进尿酸排泄药丙磺舒间歇期(无肾石、尿尿酸低、肾功正常)苯溴马隆间歇期、慢性发作(轻中度肾功不全者)抑制尿酸生成药别嘌醇*间歇期、慢性发作(尿尿酸高或排酸药无效时)非甾体抗炎药对乙酰氨基酚急性期、急性发作(首选)吲哚美辛急性期、急性发作(次选)肾上腺皮质激素泼尼松、泼尼松龙急性期、急性发作(次选,甲泼尼龙关节腔注射或秋水仙碱无效时)—————————————————————————————————————注意药物的禁忌证秋水仙碱:骨髓抑制、肝肾功能不全者、妊娠期妇女及2岁以下儿童丙磺舒：磺胺过敏、伴肿瘤的高尿酸、肾结石、胃溃疡苯溴马隆：重度肾功不全、妊娠期妇女别嘌醇：过敏者、妊娠期妇女、肝肾功不全、老年人促进尿酸排泄药(丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆)能阻止肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸排出，适用于肾功能良好的患者，如肌酐清除率＜80ml/(min)，疗效降低，达30ml/min时无效。已有尿酸结石形成，或一日尿中尿酸＞5.4mmol(900mg/24h)，不宜使用。哪些药可致血尿酸升高？(1)非甾体抗炎药：阿司匹林、贝诺酯可引起尿酸升高。(2)利尿剂：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、贝美噻嗪、苄噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致高尿酸症，其他利尿剂阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反应。(3)抗糖尿病药：胰岛素(4)免疫抑制剂:环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、巴利昔单抗（剂量相关效应）(5)抗生素：青霉素、洛美沙星、莫西沙星。抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症(6)维生素：维生素C、维生素B1奥美拉唑、静注硝酸甘油、口服肌苷可引起急性继发性痛风。•痛风定胶囊:•虫草双降茶:未见临床试验资料报道???使用降尿酸药物时应注意事项：1、在肾功能正常或轻度损害时，24小时尿液中尿酸含量低于600mg时，可用排酸药；中度以上损害或24尿液中尿酸含量明显