疑难血型鉴定的最妙之法兰炯采课件

大量输血大量输血：是指在12小时内快速输入相当于受血者本身全部血容量或更多血液的输血。速度：可以快到100毫升/分相当于一位体重70Kg的人在24h内输入5000ml的血大创伤、大出血及大手术（如开胸术、气管移植等）常需要大量输血，换血术也是大量输血。大量输血•随着现代外科手术和治疗范围的扩大，不仅要求输血的数量大，而且要求的质量高，品种多。•大量输血即是外科临床常用的重要急救措施。也可以因施行不当给患者带来严重的危害。在进行大量输血时，临床医生和输血工作者必须具备丰富的临床经验，才能保证抢救取得成功。大量输血•一、大量输血时血液制品的选择和o型血的应用•（一）、血液制品的选择•1、全血以前大量快速输血一概用全血，现在主张采用成分输血，适当输血全血，不一定输最新的全血。•一般认为保存的全血中衰老红细胞将逐渐丧失2.3-二磷酸甘油酯，使血红蛋白和氧的亲和力增加，理论上可以减少对组织的供氧。但实际上血红蛋白和氧的增加是可逆的，2.3-二磷酸甘油酯减少仅是可暂时现象。输入体内24h多能恢复，所以保存的全血并不减少对组织的供氧实验证明4•红细胞无效输血及有关问题•一,红细胞有“无效输血”吗？•二,国外”无效输血”的权威文献•三输入红细胞的去向•四输血的理论效果•五红细胞无效输血的慨念六红细胞输血的临床效果调查七.无效输血的原因和机理八,无效输血的后果•九,研究无效输血的意义•十,减少/避免无效输血的措施•临床输血实践中，不少医生早就发现,某些患者输注红细胞后，Hb升高不理想，个别患者甚至不升高或↓，但又未发现继续失血，溶血性输血反应等体征，临床（目前无法合理解释）输红细胞后Hb不升高的原因,输入体内的红细胞到那里去了？•→这是不争的客观事实•于提出红细胞无效输注（无效输血）的概念•三,输入红细胞的去向输入红细胞的去向1.正常代谢，Hb↑2.溶血（免疫破坏）3.继续丢失（注意隐性失血，内出血）4.渗出血管外5.脏器（肝、脾）扣押6.机械破坏7.水肿（补液），稀释四,输血的理论效果输血的理论效果,或预期值:输血后，24h内Hb↑供者Hbg/L×输血量mlHb↑（g/L)=×90％患者血量ml•粗略估计输血效果:•献血员/正常人•男:Hb120--160g/L•女:Hb110--150g/L•输入400ml全血,或400ml全血分离的红细胞•应该,或者可以升高Hb10g/L•五.红细胞无效输血的慨念•1.广义的无效输血•输入红细胞后,Hb升高不到预期值•包括两种情况:•⑴原因明确•⑵未发现明确原因•2.目前研究的是狭义的无效输血•第二种情况,即临床上和实验室检查,不能对Hb升高不到预期值的原因作出合理解释者3.单纯性Hb不升高性溶血→无效输血临床溶血性输血反应有三种：①急性溶血②迟发性溶血/回忆反应③代偿性/单纯性Hb不升高性溶血1.红细胞输血的临床效果调查洛阳→除外继续失血,,输液稀释,无溶血反应体征输血例量U无效（％）无效U省三甲17102327211（29）855市三甲214904699169（11.3）496县二甲2800283849（6.1）172合计30009094439（14.6）1523•2,红细胞无效输血协作组在兰州，乌鲁木齐、呼和浩特,柳州等地调查输血病历3000份，输血7500u，其中无效输血420例，无效频率14.0%，与洛阳地区的结果一致••七.无效输血的原因和机理•1,发生无效输血的原因•⑴免疫因素•①稀有血型误定/漏检,•②实验技术的限制,不规则抗体筛查/交叉配血漏检•③自身抗体•⑵非免疫因素•①感染发热•②非溶血性输血反应,如过敏•③肝脾肿大•⑶未知因素(待研究)2,无效输血的机理?•⑴ABO亚型,RhD/其它血型不规则抗体•→多为IgG抗体,抗原/抗体弱•⑵IgG抗体引起的溶血,是血管外溶血•IgG抗体引起的溶血一般不会引起血压下降、休克,Hb尿、肾功能衰竭等•八,无效输血的后果.浪费血源2.延误治疗3.增加医疗费•九,研究无效输血的意义•1.节约宝贵的血液资源2.提高临床输血水平，•3.节约医疗费,•十,减少/避免无效输血的措施•)怎么预防无效输血?•预防无效输血的方法,分为三大类•⑴提高输血前试验技术,临床可以预防:•①预防ABO,Rh亚型误定/漏检•②预防抗体筛选漏检•③预防配血漏检•⑵科学输血,临床可以减少•①AIHA科学输血•②预防非溶血性输血反应•⑶预防方法有待研究•①感染发热•②肝脾肿大•③未知因素•二)预防无效输血方法之一•预防ABO,RhD亚型误定/漏检•1.临床导致无效输血的原因复杂,初步探索,ABO,Rh亚型漏检是原因之一•2.临床输血常规只要求查ABO,Rh(D),因此临床常规输血中,通常只涉及:ABO亚型,Rh(D)亚型/变异体•《人类血型》(杰夫.丹尼尔)•ABO★A:A2(0.68%),A3(0.1%?),Aend(0.1%?),Ax(0.003%?),Am(0.0015%?),Ay(?),Ael(0.0015%?),Aw(?),Amos(?)★B:B3(0.1%?),Bx(?),Bm(?),Bel(?),Bv(?),Bmos(?)★O及其它:孟买型(Oh,Ah,Bh,Ohm,AHm…0.013%?)cisAB(0.012%?);RhD:★Du,Del(汉族初筛Rh阴性者中占1/3,中国实验血液学杂志,05,(1);130;2005(3):509),部分D,★以及:DⅡ,DⅢa,DⅢb,DⅢc…55种(?)•ABO亚型20多种,RhDu,Del…频率合计≈1%•3.中国只有A2型频率资料:A20.69%•A2:医科院输血所陈稚勇,上海血站赵桐茂.我国十六个民族的血型调查报告.中华血液学杂1980,1(5):261•汉:0.69%(11/1606)蒙:0.99%(11/1112)•维:2.71%(41/1513)•各种ABO亚型合计,不低于1℅4.RhD有六个类型:增强D,正常D弱D(Du),极弱D(Del),部分DD(-)弱D/极弱D具有“中国特征”,西方人弱D/极弱D少,中国汉族多(Rh阴性者之1/3(?),中国实验血液学杂志,2005;13(1):130/2005;13(3):509)•5.ABO,Rh亚型误定/漏检为什么会导致无效输血呢?•误定血型的现象,一般是两种情况:•①“少定”→某抗原有定无,多定少•如:A2定O;Du定D-•②“多定”→某抗原无定有,少定多•如:A2定A;D-定D+•1)对于患者,如果“少定”,一般情况→•不会发生无效输血•→不会发生无效输血•(2)对于患者,如果“多定”,就可能会发生无效输血•(3)对于供者,如果“少定”,可能发生无效输血•(4)对于供者,如果“多定”,不会发生无效输血••临床输血•遇到ABO,RhD疑难血型•如AB/A?A/A2•医院病人怕多定•血站供者怕少定•6.实验不规范与ABO,Rh亚型误定/漏检•(1)ABO,Rh亚型被误定,•如果缺少临床或实验室”提示”:•定错血型,不一定被发现,以错当真••(2)常规实验中,ABO亚型的”提示”•①抗-AB与抗-A/抗-B凝集强度不平行•②正反定型不一致→•③凝集异常••④与ABO”同型血”,交叉配血不合•⑤与ABO”同型血”,交叉配血”相合”•但输血发生反应•⑥与ABO”同型血”,交叉配血相合•输血无反应,但Hb未升高•(3)常规实验中RhD亚型/变异体的”提示”•①抗-D弱凝集,难判定+/-?(弱D,Del)•②与Rh“同型血”,交叉配血不合•③与Rh“同型血”,交叉配血相合•但输血发生反应•④与Rh“同型血”,交叉配血相合,输血无反应•但Hb未升高•⑤初筛为RhD(-)者一律要排除弱D,极弱D•三)预防无效输血办法之二:•预防抗体筛查漏检•⑴什么是抗体筛查?•检查病人体内(样本血清):•有无不规则抗体,•⑵为什么必须做抗体筛查?•①《临床输血技术规范》第17条规定四种情况:•(Ⅰ)输血反应史;•(Ⅱ)妊娠史;•(Ⅲ)配血不合者;•(Ⅳ)短期内需要多次输血者•→必须(!)做抗体筛查•②安全输血•③有效输血•⑶抗体筛查中,AABB提醒五个被忽略的重要问题•①AABBTECHNICALMANUAL，16ed.2008.503•Inthecaseoftransfusionreactions,newlydevelopedantibodiesinitiallydetectableonlyintheeluateareusuallydetectableintheserumafterabout14to21days•②ABO亚型抗体一律漏检•③AABB.TechnicalManual.16ed.Copyright©2008,469•下列抗原-抗体反应有”剂量效应”,D,C,c,E,e,M,N,S,s,Fya,Fyb,Jka,Jkb••④AABB.TechnicalManual.16ed.Copyright©2008,465•推荐低效价/低亲合力抗体筛查技术•(Ⅰ)筛查细胞浓度•(Ⅱ)血清:细胞•(Ⅲ)增强剂/技术•(Ⅳ)增加保温时间•(Ⅴ)吸收/放散法浓缩•⑷每个医院都有条件立即开展抗体筛查•每个血库人人都会作抗体筛查•因为抗体筛查和主侧配血的操作完全一样••⑸抗体筛查结果分析•①抗筛(+)•(Ⅰ)如果直抗(-),有不规则抗体,做抗体鉴定•→选不带对应抗原的红细胞配血•(Ⅱ)如果直抗(+),有两种情况•A.单纯自身抗体,•B.自身抗体+不规则抗体•→除理办法复杂•参照AIHA配血法•②抗筛(-)•(Ⅰ)无不规则抗体•(Ⅱ)有不规则抗体,因筛选细胞抗原复盖面不全/或者是杂合子而漏检•(Ⅲ)有不规则抗体,因方法局限而漏检•(Ⅳ)ABO亚型抗体•(四)预防无效输血办法之三:•预防配血漏检•⑴输血前实验三关:①血型,ABO,RhD;②不规则抗体筛查;③配血•⑵任何一种配血方法都不是100％准确,有假阴/假阳性①聚凝胺：漏检Kell抗体?漏检酶型Rh-D/E抗体?漏检效价≤2/积分≤5的抗体②酶：假阴/阳性？③抗球蛋白:单价与多价的选择?最适稀释度?前带?漏检唯酶（Rh）抗体?④配血卡:原理同抗球蛋白;•(五)预防无效输血办法之四:•重视AIHA科学输血•AIHA输血问题很复杂,要专题讨论•六)预防无效输血办法之五:•减少非溶血性输血反应•临床发现,非溶血性输血反应,有时同时发生无效输血,原因有待研究••(七)其它与无效输血有关的因素•①感染发热•②肝脾肿大•③未知因素•如何预防,有待临床研究•(九)疑难血型漏检与无效输血•1,为什么要研究疑难血型?•临床无效输血达10%左右•导致临床无效输血的原因复杂•但是下列原因不容置疑,而且与血库工作有关•⑴疑难血型漏检•①ABO亚型漏检(理论上ABO亚型＞1%;•供者与患者组合＞2%)•②RhD亚型/变异体漏检•⑵不规则抗体(特别是效价＜2者)漏检•⑶配血漏检•2,疑难血型相关定义,概念⑴血型：血液中各种成分的遗传多态性标志•说明:通常所称血型,不加限定(如白细胞血型,血小板血型),则专指红细胞血型•⑵疑难(ambiguous)血型:是指一种血型难以判定的”现象”,本质不是一种血型,无定义→因为是否疑难,与血库条件,水平,经验有关;例如,县医院认为AIHA血型难定,上海血液中心就认为很容易检定•ABO,Rh亚型,变异体,对于多数基层血站/血库来说,就属于疑难血型,人群中＞1%•⑶稀有(rare)血型:人群中＜1‰(AmericanRareDonorProgram,ARDP,定义)•⑷极稀有(veryrare)血型:人群中＜1/万(ARDP定义)•3,临床输血常规中通常涉及的疑难血型•⑴临床输血常规只要求查ABO,Rh(D),•因此临床常规输血中,通常只涉及:ABO亚型,Rh(D)亚型/变异体•虽然每个血型系统都有一些疑难血型,但是常规根本不检查其它血型系统,当然一般就不会涉及其它血型系统的疑难血型•例如,你跟本不检查Fy血型,你怎么会知到某个病人的Fy血型/抗原,是否疑难或异常呢?•⑵ABO与Rh系统的亚型,或疑难血型•《人类血型》(杰夫.丹尼尔)