手外伤康复-(1)

手外伤康复概述：手康复是在手外科诊治基础上研究手功能障碍原因，并采取相应的残疾预防和康复治疗措施，最大限度的恢复或补偿手的功能，使患者早日重返社会、重返工作岗位。手的姿势手的休息位在正常情况下，当手不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位是：腕关节微背伸约10°~15°，并有轻度尺偏。手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节。拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。了解手的休息位非常重要，无论在手部损伤的诊断上，畸形的矫正时或是肌腱修复手术时，都需要用“手的休息位”作参考。手的功能位手的另一个重要姿势是手的“功能位”，手在这个姿势上能够很快地做出不同的动作，如张手、握拳或捏物等，便于手更好地发挥功能。手的功能位是：腕背伸约20°~25°，拇指处于外展对掌位，掌指及指间关节微屈。手部肌腱分区目前，国内外通常把手的屈指肌腱分为五区，伸指肌腱分为八区。肌腱分区屈指肌腱手指拇指I远侧指间关节近端至肌腱止点拇指近节中部肌腱止点II鞘管起始部至远侧指间关节近端鞘管部III手掌部大鱼际部IV腕管区腕管区V肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘肌腱分区伸指肌腱手指拇指I远侧指间关节部指间关节背侧II中节指骨部近节指骨部III近侧指间关节部掌指关节背侧IV近节指骨部第一掌骨部V掌指关节部腕横韧带部VI手背部腕及前臂部VII腕背横韧带部VIII前臂远端常用骨关节损伤固定方法（一）石膏或手部夹板固定（二）克氏针（三）钢丝（四）张力带钢丝（五）螺钉固定（六）钢板固定（七）外固定架手部骨折后康复康复治疗一般分为两个阶段进行：骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期（即早期和后期）。骨折固定时间因损伤部位和程度不同而有差异。长时间固定和持续性水肿是关节僵硬的主要原因。因此，早期康复重点是控制水肿，促进骨折顺利愈合。需要经常检查石膏夹板是否固定适合，预防石膏并发症发生。抬高患肢，减少水肿。对于稳定性骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般伤后3~5天)，即可开始主动活动。不稳定性骨折及复合性骨折脱位者，应固定3周以后再开始主动运动练习。后期康复目的完全不同于早期，其治疗重点是：（1）消除残存的肿胀；（2）软化松解纤维瘢痕组织；（3）增加关节的ROM；（4）恢复正常的肌力和耐力；（5）恢复手功能协调性和灵活性。1、掌骨骨折的康复2、指骨骨折的康复肌腱修复术后的康复手部肌腱损伤较为多见，但多年来，其修复结果一直不理想，主要原因是术后肌腱粘连，妨碍肌腱的滑动。最具代表性的手术是屈指肌腱鞘管的肌腱损伤的修复。此部位的肌腱、鞘管等解剖结构复杂、功能要求高、治疗困难。原先认为肌腱本身几乎无自愈能力，肌腱粘连是肌腱愈合过程中必然产生的修复过程。然而许多学者在肌腱的显微解剖、血液供应、愈合机制以及肌腱缝合材料与方法等方面做了大量的基础研究与临床实践，证实肌腱可以自愈，并提出肌腱自愈期内，在保护下进行有控制的活动，可以减少肌腱粘连。特别是近20年来肌腱修复术后早期采夹板与练习等康复治疗措施，将肌腱修复的疗效提高到一个新水平。肌腱修复术后的康复一肌腱损伤临床处理原则（一）修复时机1一期缝合2二期缝合3延迟缝合(二)肌腱缝合要求肌腱缝合后影响功能结果的主要原因是肌腱粘连（三）局部条件要求肌腱愈合所需营养，主要是血液供给与滑液作用（四）腱鞘的处理完整的鞘管，不但不会防碍肌腱的愈合，而且还是防止肌腱粘连的很好屏障。（五）早期功能锻炼肌腱缝合后，早期有控制的活动是防止肌腱粘连的有力措施。可加速肌腱愈合，减少粘连发生。早期被动活动应在严格监督及指导下进行，避免在锻炼时发生肌腱缝合断裂。二屈指肌腱修复术后处理要点（一）瘢痕，肌腱和软组织粘连的处理（二）关节僵硬的处理（三）肌力和握力减退的处理（四）二期手术的康复肌腱修复的分期损伤的肌腱在修复过程中要经过四个时期。了解分期，对治疗肌腱断裂有指导意义。(一)支架形成期肌腱损伤后1周内，在损伤的肌腱周围会出现半透明、呈胶冻状的物质。它包绕了损伤肌腱断端，形成一个修复的盖膜，所以这个修复愈合时期叫做支架形成期。(二)结缔组织形成期损伤后1～2周，肌腱周围的胶冻样物质被增生的结缔组织所代替，使损伤肌腱的断端之间及其周围被结缔组织所填充而形成最原始的连结。这时，结缔组织增生是主要的，所以称此期为结缔组织形成期。(三)胶原纤维形成期损伤后3周左右，胶原纤维增生，代替了结缔组织，使新生的组织成分和结构接近于正常人的肌腱组织，至此肌腱的修复过程业已完成，修复后的肌腱也比较牢固。这个阶段以胶原纤维的增生为主j所以此期称做胶原纤维形成期。(四)水肿吸收期损伤后3～6周，损伤肌腱周围组织的炎性渗出物被吸收，损伤肌腱完全修复。此期以炎症消退、肿胀消除为主，所以此期称做水肿吸收期。明确损伤肌腱的修复过程，对于肌腱损伤的治疗是很重要的。因为肌腱损伤以后的制动休息时间、功能锻练量和强度、锻练时的活动范围大小以及各个时期采取的不同治疗措施等，都与肌腱修复过程中的组织演变有着密切关系。所以，对肌腱修复过程中的组织变化如果能心中有数，就可以克服治疗过程中的盲目性。如果采用科学的治疗方法，动静结合并适时恰当地安排功能锻炼，则对增进治疗效果、避免不良后果有实际意义。屈指肌腱修复术后康复方案的选择（一）制动（二）受控制的被动活动（三）动力型手夹板（四）早期有控制的主动活动屈指肌腱修复术后的康复（一）术后处理手术后用背侧石膏托或用低温热塑材料制作手夹板，维持腕２０°～３０°屈曲、ＭＣＰ关节４５°～６０°屈曲，指间关节允许伸着位。将橡皮筋一端固定于指甲，其另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上。（二）术后康复１．术后１～２天开始早期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节。在夹板范围内，主动伸指间关节。为了防止ＰＩＰ关节屈曲挛缩，一般维持ＰＩＰ关节充分伸直位。在练习间隙及夜间用胶皮条固定ＰＩＰ关节充，在夹板内保持伸直位。２.术后1~4周在夹板内进行单个手指的被动屈曲/伸直练习。３．术后４周第４周，允许伤指主动屈曲。例如屈曲肌腱滑动好（关节肌腱ＲＯＭ大于正常值的７５％），则提示修复后瘢痕较轻，需要继续使用夹板保护１.５周，假如肌腱滑动范围小，提示术后瘢痕粘连较重，则去除夹板，进行主动运动练习，包括单个手指、指屈浅和深肌腱的练习，钩指、握拳等。（１）单独指屈浅肌腱的练习方法：维持ＭＣＰ关节和ＤＩＰ关节伸直位，固定ＰＩＰ关节的近端，嘱病人主动屈曲ＰＩＰ关节。（２）单独指屈深肌腱的联系方法：维持ＭＣＰ关节和ＤＩＰ关节伸直位，固定ＰＩＰ关节的近端，嘱病人主动屈曲ＰＩＰ关节。（３）钩拳练习方法：在维持ＭＣＰ关节伸直位下，屈曲ＰＩＰ和ＤＩＰ关节，从而保证了指屈浅、深肌腱的最大活动范围。（４）直角握拳练习：在维持ＤＩＰ关节伸直位下，屈曲ＰＩＰ和ＭＣＰ关节，该练习可使指屈浅肌腱最大活动范围。（５）复合握拳；练习：屈曲ＭＣＰ、ＰＩＰ和ＤＩＰ关节，使指屈浅，深肌腱最大活动范围４．术后６周轻度功能性活动。假如ＰＩＰ关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。５．术后７周抗阻力练习，例如使用强度各异的海绵球、塑料治疗泥练习，一维持手的抓握能力。６．术后８周强化抵抗练习，增强肌力、耐力。７．术后１２周主动活动。８.注意事项（1）弹性带牵引力度掌握：当手指放松，弹性牵引能将手指牵拉到完全屈曲位，主动伸直不费力，则表明弹性带张力合适。（2)每天检查手夹板是否松动，固定角度有无改变，弹力带张力是否合适等。以避免张力过小，患指达不到牵引屈曲目的，肌腱不能有效的被动滑动而发生粘连；或因牵引松弛，使患指产生主动屈指动作，致使肌腱缝合部断裂。伸肌腱修复术后康复方案（一）术后处理伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°~40°伸直位，同时使用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌侧夹板防止MCP关节屈曲。嘱咐病人，在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动伸指。（二）术后康复手背伸肌腱表浅，损伤高，并且易与骨发生粘连。与屈肌腱相比较伸肌腱较弱，开始主动活动时，容易过分牵伸。因此，在活动第一周必须注意保护。伸肌腱结构扁，薄，阔，更容易撕裂·。伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而，在长度方面的代偿能力小。伸肌腱长度的改变或粘连会影响力的传递，从而改变关节运动范围。伸肌腱修复部位的裂隙2MM,可能在肌腱损伤的远端产生40度的伸直滞缺。另外，每个关节伸肌腱有骨性连接，所以伸肌腱几乎没有自身的调节能力。一旦伸肌腱的骨性韧带发生改变，便会产生严重问题。1.术后1~3周在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。2.3周以后去除掌侧夹板，嘱咐病人继续主动屈指练习；继续依靠弹力牵引被动伸指练习。3.6周后去除夹板，开始主动伸指练习，包括各条肌腱滑动练习。4.术后7周开始抗阻练习伸肌腱修复术后并发症：严重背侧肿胀，伸直受限，外在肌紧缩。康复评定1、望诊包括皮肤的营养情况。色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等。2触诊可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。3动诊是对手部关节活动的检查。动诊有可分为主动及被动活动。4量诊包括关节活动度、肢体长度和容积的测定。检查2肌力测试徒手肌力检查，握力计、捏力计检查：（1）手的握力；（2）拇指分别与示、中、环、小指的捏力；（3）拇指与示、中指同时的捏力；（4）拇指与示指桡侧的侧捏力。(二)功能评定1关节活动度的测量3感觉测试（1）手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定。（2）两点辨别试验：正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为2~3毫米，中节4~5毫米，近节为5~6毫米。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。（3）Moberg拾物试验：检查用具有木盒，5种常用日常小物品，如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、纽扣和抄表。让患者在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所用的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退、或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。4肢体体积测量测量仪包括有一个排水口的大容器及量杯。测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。用量杯测出排水的体积，此即为肢体的体积。可测量双侧肢体，以便对比。5灵巧性、协调性的测试测试方法有许多种，常用的有三种标准测试方法：（1）Jebson手功能测试；（2）明尼苏操作等级测试（MRMT）;(3)Purdue钉板测试。基本原理相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录时间。手灵巧性、协调性有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其他感觉灵敏度有关。康复治疗：（一）常见问题的处理1水肿预防及处理方法：（1）抬高患肢，肢体远端应高于近端，近端应高于心脏水平线。（2）手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使指间关节和掌指关节能主动活动。（3）主动运动。（4）一旦已形成慢性水肿，则需采用加压治疗，如弹力手套、弹力绷带等。（5）物理因子治疗，如短波、超短波、音频点疗法等。2疼痛与过敏处理方法：（1）早期诊断。（2）患病部位用夹板固定。（3）抬高患肢，控制水肿。（4）肢体正常部位应主动活动。（5）肢体固定部位可作等长收缩练习。(6)可选用镇静剂。（7）检查有否神经卡压，如腕管的正中神经。（8）可用精皮神经电刺激，或早期作星状结节阻滞术。3关节僵硬处理方法：（1）应及早开始活动，控制水肿。（2）对于轻度挛缩可采取主动运动、主动助运动及被动运动练习。（3）动力型手夹板牵引，被动屈曲掌指关节及被动伸直近端指间关节。（4）重度挛缩畸形应采用手术治疗，如关节囊松解或侧副韧带切除。4肌力和