便秘的治疗

便秘的临床治疗利辛县人民医院肛肠科：周振坤一、便秘的定义便秘是临床常见的复杂症状，而不是一种疾病，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。正常的排便频次：据统计中国人正常排便频次为：1日2次----2日一次。•二、便秘的症状•便意少，便次少，排便艰难，费力，排便不畅，大便干结，硬便，排便不净感，腹痛，便血，贫血等。•临床上常见的几种便秘的患者：•1、排便前有便意，大便频次减少，大便质地干结，排便费力不畅，排便时间长。•2、排便前有便意，大便频次减少，大便质地黏腻，排便费力不畅，排便时间长，擦拭时纸上沾有较多粘性大便，便后有不尽感，或伴有肛门灼热感。•3、排便前无便意，需有意识去排便，且需要较长时间才能排出大便，大便频次减少，大便质地软，排便时无费力感，排便时间较长。•4、有便意，大便干结时则很难排出，需要用润滑剂或者外力帮助抠出才能排出大便，如大便柔软时可自行排出。•正常的排便过程：粪便形成后，由于结肠蠕动使各部结肠收缩，将粪便推向远段结肠，这种蠕动常由肝曲开始，每日2~3次，以每分钟1~2厘米的速度向前推进到左半结肠，到乙状结肠贮留。但在进食后或早晨起床后由于胃结肠反射或体位反射而引起结肠总蠕动，以每小时10厘米的速度推进，如乙状结肠内存有粪便可使粪便进入直肠内，蓄积足够数量时(约300克左右)对肠壁产生一定压力时则引起排便反射。•胃-结肠反射（gastro-colicreflex），亦称胃-大肠反射[1]。进食后引起的胃充盈反射性地引起结肠的运动增加的现象称为胃结肠反射。•在此，我们可以养成一个良好的排便习惯，就是早晨进食后进行排便，可以避免便秘及多种肛肠科疾病发生。•正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动，完成排便。以上任一个环节的故障，均可能引起便秘。•三、便秘的病因•慢性便秘有功能性和器质性病因。功能性便秘病因不清，器质性病因可以由胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等，许多药物也可以引起便秘，具体如下：•1)肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻；•2)直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔病、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等；•3)内分泌或代谢性疾病：如糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等；•4)神经系统疾病：如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变；•5)肠管平滑肌或神经元性病变；•6)结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等；•7)精神及心理障碍；•8)药物性因素：铝抗酸剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。四、便秘的分类•关于便秘的临床分型，分类方法种类繁多：按病程或起病方式可分为急性便秘和慢性便秘；•按病因可分为器质性便秘和功能性便秘；按粪便块积留的部位可分为结肠型便秘和直肠型便秘；•根据肠动力异常的类型，可以将其分为慢传输型便秘，出口梗阻型便秘，以及混合型便秘，这也是目前学术界最普遍的分型方法。•1)慢传输型便秘•①又被称为慢通过性便秘或结肠无力，是指结肠传输功能障碍，肠内容物通过缓慢所引起的便秘；•②其特点是肠鸣音减弱•③病变可位于结肠局部或全部；•④通过结肠传输试验易诊断准确；•⑤其临床表现是便秘病史时间长，缺乏便意、排便周期延长（2次/周），粪质干燥和排便费力；多发生在中老年人。•慢传输型便秘的诊断依据•①常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难。•②肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。③全胃肠或结肠通过时间延长。•④缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。•2)出口梗阻型便秘•①出口梗阻型便秘指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难；•②病变可位于直肠远端或肛管；•③通过作排粪造影等易诊断准确；•④其临床表现是大便排出困难，伴有肛门坠胀，排便不尽感及便条变细等症状，有时需用手法协助排便；•目前根据其病理特点分为两大类：•第一类为盆底松弛综合征，包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；•第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。•肛管内括约肌痉挛性收缩亦称肛管内括约肌失弛缓症。正常情况下，直肠或直肠乙状结肠的扩张可立刻引起肛管内括约肌(IAS)反射性松弛，此反射称为直肠括约肌松弛反射，或称为直肠抑制反射，对排便很重要。若IAS呈痉挛性收缩不能松弛，将导致出口处梗阻型便秘。•出口梗阻型便秘诊断依据：•①排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。•②肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。（本应扩张，但是此时外括约肌反而收缩）•③全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内。•④肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。•五、便秘的危害•1.危及生命•1)高血压、冠心病便秘•2)脑出血、心肌梗塞•3)猝死•4)长期便秘：结肠癌、直肠癌、乳腺癌等•2.引发疾病•1)肛裂、肛瘘•2)痔疮、脱肛、肠梗阻•3)子宫脱垂、盆腔脏器炎症•3.生活质量下降•1)痤疮、粉刺、皮肤瘙痒•2)面部色素沉着、皮疹•3)腹胀、饮食无味、口臭、体臭•4)梨形身材、胖肚子•5)神经衰弱、失眠、心神不宁、烦躁不安•6)性欲下降或性生活障碍•六、便秘的检查•肛门指检：可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能。•直肠镜检查•结肠镜检查•对50岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能；•对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠或（和）结肠黑变病；•2、钡剂灌肠造影•有助于先天性巨结肠的诊断。•胃肠通过试验：判断有无慢传输很有帮助，常在48h和72h拍片。•胃肠传输试验•一、实验材料及检测仪器40g硫酸钡作为造影剂；检测仪器：500mAX光机。•二：方法患者将40g硫酸钡放入早餐稀饭内一起服下，服钡后4、8、12、24、48、72小时摄立位腹部平片，钡完全排出后停止摄片，72小时仍未排出者，每24小时摄片一张，直至钡剂完全排出，检查期间记录每次排便时间。•三、注意事项试验前三日停用促胃肠动力药物、泻剂及镇静药物等，试验前一日晚上排便灌肠。试验期间受试者饮食、休息、日常活动如常。•四、优势1、钡与饭同服，两者混在一起，可真实反映胃肠传输情况。2、传输检查与形态兼顾，钡在何处一目了然。•直肠及肛门测压：静息状态和力排状态下的直肠内压力和肛门压力测定对诊断功能性排便障碍是有用的。•排粪造影：能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。排粪造影可评估直肠排空速度及完全性、肛直角及会阴下降程度。此外，排粪造影可发现器质性病变如巨大的直肠突出、直肠黏膜脱垂或套叠等。•方法：向直肠注入造影剂，观察静坐、提肛、力排、排空后直肠肛管形态及粘膜像变化，借以了解排粪过程中直肠有医务室等排便出口处有无功能及器质性病变。•气囊排出试验：气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力，可帮助判断有无出口梗阻型便秘。•盆底肌电图•阴部神经潜伏期测定试验：能分辨便秘是肌源性或是神经源性。•肛管超声检查：能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损，可为手术提供线索。•治疗•一、药物治疗•（1）容积性泻剂主要包括可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦麸等）和不可溶性纤维（植物纤维、木质素等）。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全，故对妊娠便秘或轻症便秘有较好疗效，但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。•（2）润滑性泻剂能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出，使用方便，如开塞露、矿物油或液状石蜡。•（3）盐类泻剂如硫酸镁、镁乳，这类药可引起严重不良反应，临床应慎用。•（4）渗透性泻剂常用的药物有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施，是对容积性轻泻剂疗效差的便秘患者的较好选择。•5）刺激性泻剂包括含蒽醌类的植物性泻药（大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。刺激性泻剂应在容积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用，有的较为强烈，不适于长期使用。蒽醌类泻剂长期应用可造成结肠黑便病或泻药结肠，引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛，反而加重便秘，停药后可逆。•（6）促动力剂莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用，普卢卡比利可选择性作用于结肠，可根据情况选用。•3.器械辅助•如果粪便硬结，停滞在直肠内近肛门口处或患者年老体弱、排便动力较差或缺乏者，可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。•4.认知疗法•重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知疗法，使患者消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗，并请心理专科医师协助诊治。•结肠黑变病：是以结肠黏膜黑色素沉着为特征的非炎症性肠病，其本质是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有大量脂褐素。男性多于女性，发病年龄多大于60岁。主要有腹胀、便秘及排便困难，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等。•结肠黑变病无特异性症状和体征，主要有腹胀、便秘及排便困难，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等。部分患者有低血钾、低血钠、低血钙。偶见水肿性结肠狭窄。较多伴发结肠癌、腺瘤和息肉。•2.肠镜检查•结肠黑变病的内镜下表现为，结肠黏膜光滑、完整，可见浅棕色、棕褐色或黑色的色素沉着，呈条纹状、斑片状、虎皮状改变，可网络状间断或连续分布，肠腔明显变暗。可伴有白色或粉红色息肉隆起，个别病例黏膜无明显着色，而于乙状结肠的息肉活检意外证实•根据肠黏膜色素沉着的程度，将MC分为Ⅲ度：①Ⅰ度呈浅黑色，类似豹皮，黏膜血管纹理隐约可见，病变多较局限，与周围正常黏膜分界不很清楚。②Ⅱ度暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜间有线条状的乳白色黏膜，多见于左半结肠或某一段结肠黏膜上，黏膜血管不清楚，与正常黏膜有明显分界。•③Ⅲ度深黑褐色，在深黑褐色黏膜间有细小乳白色线条状或斑点状黏膜，黏膜下血管看不见，此种表现多见于全结肠型。从病变发生的部位来看，如病变局限则多见于近段结肠，严重时可累及全结肠。•二、手术治疗•手术指征•①符合罗马Ⅲ诊断标准。②结肠传输试验明显延长(一般大于72h)，这是手术治疗最重要的条件，否则无手术指征。③内科治疗无效，病程在3～5年以上。④排粪造影或盆腔四重造影，能够明确有无出口梗阻性便秘，有利于术中完善手术方式。例如合并盆底松弛性病变者，应争取在手术时同时处理直肠内脱垂等，否则约有60%的病人便秘症状将复发。•⑤钡灌肠或电子结肠镜检查排除结直肠器质性疾病。⑥肛肠直肠测压和肛肠肌电图测定，能够明确有无耻骨直肠肌痉挛、先天性巨结肠等。⑦严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术。⑧无精神障碍因素。对于有明显焦虑、忧郁等精神异常者，应进行心理治疗，而不是采取手术治疗。•2)手术方式的选择•3)腹腔镜全结肠切除术的应用[36]•随着微创外科发展，腹腔镜治疗结肠慢传输性便秘目前也日趋成熟，并取得良好效果。与传统的开腹全结肠切除术相比，腹腔镜手术术后效果与传统开腹术相似，且创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短。尽管长期效果有待观察，术后患者均对外观美容效果满意。因此，腹腔镜结肠切除术是治疗结肠慢传输性便秘的理想术式，值得临床推广应用。•4)术后并发症•全结肠切除术后的并发症主要有3方面：•粘连性肠梗阻、•腹泻•肛门失禁。•生物反馈治疗•生物反馈治疗仪是利用肌电生物反馈技术并结合多种电刺激模式进行肌肉训练治疗，以达到改善肌肉功能，帮助病人重建并恢复肌肉正常运动功能，脑血管、中枢神经系统损伤的运动功能障碍及盆底肌肉功能障碍等。•生物反馈治疗仪结合生物反馈和神经功能重建的最新康复理念，集肌电、直肠、盆底的评估、治疗、训练于一身的康复专家。•生物反馈疗法是一种新兴的生物行为疗法，它是通过电子工程技术，把一些不能或不易被人体感知的生理和病理活动，转化为声音、图像等可被或易被感知的信息，利用生物反馈机