EB病毒

儿童EB病毒感染的诊断及治疗主讲人：李利一、EB病毒概述EB病毒（Epstein-BarrVirus,EBV）人类疱疹病毒属的γ亚科，于1964年首次在非洲儿童的霍奇金病组织培养中发现。•EBV主要通过唾液、飞沫传播，也可经输血传染。EBV原发感染后，大多数无临床症状。受感染者将成为终身带毒者，在机体免疫功能下降和某些因素触发下，潜伏的EBV可以被再激活，引起病毒复制及临床疾病。就诊季节分布：取自毕业论文《331例EB病毒感染患儿临床特点分析》by金萌取自毕业论文《331例EB病毒感染患儿临床特点分析》by金萌在儿童，非肿瘤性EBV感染疾病主要包括：1.传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis,IM）；2.慢性活动性EBV感染(chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV）；3.EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症(Epstein-Barrviurs-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH）；二、EBV感染的实验室诊断方法1、EBV特异性抗体检测•原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原（capsidantigen,CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；•在急性感染的晚期，抗早期抗原（earyangtigen,EA）抗体出现；•在恢复期晚期，抗核抗原（nuclearantigen,NA）抗体产生。VCA-IgGVCA-IgMEA-IgGNA-IgG既往无感染----IM急性期+++-IM恢复期++/-+/--亚急性感染+++/-+/-既往感染+-低+/-+慢性活动性感染高++/-高+-血清抗体检测诊断标准：取自毕业论文《331例EB病毒感染患儿临床特点分析》by金萌在CAEBV患者，血清EBV抗体反应异常。诊断标准：•抗EBV抗体滴度，抗VCA-IgG≥l:640和抗EA-IgG≥1:160。•同时抗VCA-IgA和（或）EA-IgA阳性。单纯血清学EBV抗体检测在EBV-HLH的诊断价值有限。2、嗜异凝集抗体试验（Monospot试验）IM患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80％～90％，约10％的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。小于5岁者，很可能阴性。有报道称50%的4岁以下EBV感染IM患者该试验可为阴性。因此，嗜异凝集抗体试验在国内儿童EBV-IM中诊断价值有限。3、EBV病毒载量检测•EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。•Real-timePCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，有较强的敏感性和特异性。•IM患者不推荐使用此种检查方法。•CAEBV患者外周血中EBV载量较潜伏感染个体明显升高，且与病情严重程度和预后有关。•监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果。4、EBERS原位杂交试验EBV潜伏感染的细胞含有大量的EBER1/EBER2（EBERS）转录子，受累器官组织中EBERS原位杂交检测阳性是器官组织EBV感染的金标准。取自毕业论文《331例EB病毒感染患儿临床特点分析》by金萌上表所示，不同年龄阶段患儿感染后血化验指标的改变，也有一定的差异性，因此加强了解不同年龄患儿的临床特点，出现不同临床症状的差异性，综合分析，有助于临床医生的早期诊断。三、儿童EBV感染相关疾病的诊断1.传染性单核细胞增生症(IM)是一良性自限性疾病，多数预后良好，少数可出现噬血综合征等严重并发症。与西方发达国家IM发病高峰为青少年和年轻成人不同，我国儿童IM发病高峰在学龄前和学龄儿童，但两者的临床表现相似。诊断标准：（1）下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大；（2）下列3项实验室检查中任1项：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；②抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体；③嗜异凝集抗体阳性；④外周血异型淋巴细胞比例≥10%。同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM。2.慢性活动性EBV感染(CAEBV)原发EBV感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的EBV可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态，表现为IM症状持续存在或退而复现，伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为CAEBV。诊断标准：（1）一般来说，下述症状持续3个月以上方可诊断CAEBV，包括发热、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等。（2）下述标准≥1条即可诊断CAEBV：①血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgG≥1∶640或抗EA-IgG≥1∶160，VCA/EA-IgA阳性；②在感染的组织或外周血中检测出EBER-1阳性细胞；③外周血PBMC中EBV-DNA水平高于10拷贝/μgDNA；④受累组织中EBV-EBNA或EBV-LMP1免疫组化染色阳性；⑤Southern杂交在组织或外周血中检测出EBV-DNA；（3）排除目前已知疾病所致的上述临床表现。有资料表明，若在外周血及骨髓中检测出EBV-DNA即可诊断为慢性活动性EBV感染。(Kansenshōgakuzasshi.TheJournaloftheJapaneseAssociationforInfectiousDiseases1998年72卷12期1306-10页)3.EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）是原发感染EBV或既往EBV感染再激活所致或诱发的一类HLH，多见于儿童和青少年，预后差，该病多见于日本及中国等亚洲人群。诊断标准：依据HLH-2004方案，以下8条中有5条符合即可诊断HLH：（1）发热；（2）脾脏增大；（3）外周血至少两系减少，血红蛋白90g/L，血小板100×109/L，中性粒细胞110×109/L；（4）高甘油三酯血症和（或）低纤维蛋白原血症；（5）骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；（6）NK细胞活力降低或缺乏；（7）血清铁蛋白≥500mg/L；（8）可溶性CD25（SIL-2R）≥2400U/mL。四、治疗原则•本病多呈自限性，临床上阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒药物均有一定疗效。•在常规治疗的基础上加用干扰素雾化吸入联合阿昔洛韦静脉滴注对小儿EB病毒感染效果显著。•既往无EB病毒感染史者，在以呼吸道感染症状就诊时，均应检测EB病毒VCA-IgM，以求尽快明确诊断，减少误诊。1、EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主：（1）休息；（2）在疾病早期，可以考虑使用抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、干扰素；（3）抗生素的使用，忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情；（4）肾上腺糖皮质激素的应用，可明显减轻症状；（5）防治脾破裂。2、慢性活动性EBV感染(CAEBV)目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案，如下所示：（1）免疫治疗及化疗；（2）造血干细胞移植；（3）抗病毒治疗往往无效，可试用更昔洛韦、阿糖腺苷；（4）干扰素和细胞因子，可用α或β干扰素和白介素2等制剂。3、EBV-HLH病死率高，且发病年龄越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。如下：（1）化学免疫疗法：最新的化学免疫治疗方案是国际组织细胞病协会修订而成的HLH-04方案。该方案包括足叶乙甙(etoposide，VP-16)、地塞米松、氨甲喋呤环孢霉素A等，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段，总治疗时间为40周。（2）骨髓移植治疗：对于发生于家族性HLH、X性连锁淋巴组织增生症和慢性活动性EBV感染的EBV-HLH，以及难治性病例，需要进行骨髓移植治。（3）抗EBV特异性治疗：阿昔洛韦等抗EBV特异性治疗对EBV-HLH无效。谢谢！