心脏病人非心脏手术的麻醉―问题和思考

心脏病人非心脏手术的麻醉—问题和思考复旦大学附属中山医院麻醉科首先提出问题•先行冠状动脉血管重建还是非心脏手术？•他（她）需要装起搏器吗？•病人有高血压病史，需要推迟手术吗？病例1•男性，80岁。ASA4级。冠脉造影后确诊为冠心病，慢性心功能不全。近期体能状况差•心脏内科认为患者无PTCA指征•直肠癌，反复便血，中度贫血。外科认为手术指征明确•普外科请心内科、心外科和麻醉科会诊普外科会诊目的和结局•拒绝任何外科治疗•CABGDixon•内科准备后直接行Dixon心脏评估的目标1.确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）2.术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）3.判断术前冠状血管再通手术是否对病人有益冠心病人术前评估指南应将以下三种情况结合进行综合评估1.冠心病的严重程度（ClinicalPredictors）2.病人的体能储备（FunctionalCapacity）3.外科手术的危险程度（Surgicalprocedure）ClinicalPredictors高危因素1.不稳定冠脉综合征急性心梗或近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛（CCSCIII或IV级）2.失代偿性充血性心力衰竭ClinicalPredictors高危因素3.显著的心律失常–高度房室传导阻滞–心脏病基础上有临床症状的室性心律失常–未控制心室率的室上性心律失常4.严重的瓣膜疾病ClinicalPredictors高危因素3.显著的心律失常–高度房室传导阻滞–心脏病基础上有临床症状的室性心律失常–未控制心室率的室上性心律失常4.严重的瓣膜疾病ClinicalPredictors高危因素3.显著的心律失常–高度房室传导阻滞–心脏病基础上有临床症状的室性心律失常–未控制心室率的室上性心律失常4.严重的瓣膜疾病ClinicalPredictors中危因素1.轻度心绞痛（CCSC分级I或II级）2.心肌梗死30天（病史或病理性Q波）3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）5.肾功能不全ClinicalPredictors低危因素1.高龄2.心电图异常（LVH、LBBB和ST-T异常）3.非窦性心律（如房颤）4.体能储备差（MET4）5.脑血管意外史6.高血压未控制Surgicalprocedure高危手术报导的心脏风险5%1.急诊大手术，尤其是高龄患者2.主动脉或其它的大血管手术3.外周血管手术4.长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术Surgicalprocedure低危手术报导的心脏风险1%1.内窥镜手术2.表浅手术3.白内障手术4.乳房手术体能评估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登楼吃穿、自己上卫生间平地走6.4km/hr平地走1~2个街区短距离跑每小时走3.2~4.8km做重家务活，擦地板或搬动重家俱能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪术前心脏评估的步骤1.外科手术的紧急程度2.在5年内是否做过CABG3.近期内是否做过心脏评估4.临床有何种程度危险因素5.病人的体能状况如何6.计划进行外科手术的危险程度心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南择期外科手术•急诊手术•CABG5年，无症状再发•两年内作过心脏评估，至今无变化临床评估病史和体检高危因素•不稳定冠脉综合征•失代偿心衰•病理性心律失常•严重瓣膜病变中危因素•轻度心绞痛•有心梗病史•代偿性心衰•糖尿病•肾功能不全低危因素•老年ECG异常•非窦性节律•体能低下•脑血管意外史•高血压未控制体能良好或中等（4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑•冠状动脉造影•取消或推迟手术•内科治疗体能差（4METs）无创检查冠脉造影体能良好或中等（4METs）手术室体能差（4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影心脏评估后的三种结局1.取消择期非心脏手术–首先进行CABG手术或PTCA手术2.推迟手术–进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险3.可以手术–低危和中危的病人–急诊心脏病人非心脏手术前是否需要冠脉重建•PTCA、CABG对有指征的病人可长期缓解症状，对明确的CAD病人可考虑血管重建术•病人拟行非心脏手术前进行血管重建术以降低此后非心脏手术的风险，必须满足三个条件心脏病人非心脏手术前是否需要冠脉重建•PTCA、CABG对有指征的病人可长期缓解症状，对明确的CAD病人可考虑血管重建术•病人拟行非心脏手术前进行血管重建术以降低此后非心脏手术的风险，必须满足三个条件1.冠脉造影和冠脉重建术相加的风险不超过直接进行非心脏手术的风险2.冠脉重建能够显著降低此后非心脏手术的风险，降低的风险造影+重建的风险3.冠脉重建后恢复时间不致延误此后的手术如果这些条件不能满足，任何血管重建手术都应放到非心脏手术后进行非心脏手术前CABG的条件需要评价是否AB-C？•冠脉造影和重建的风险A•血管重建能降低多少非心脏手术的风险直接行非心脏手术的风险B重建后再手术的风险CB（直接行非心脏手术的风险）•尚无足够的前瞻性随机对照研究来估计预防性血管重建术降低围术期心脏风险的大小•有关不做预防性介入，直接手术的风险资料很少•Poldermans等研究了围术期用受体阻滞剂，行高危手术的病人，30天死亡率为3.4%，非致死性心梗0%C（冠脉重建后再手术的风险）•Eagleetal.（高危非心脏手术）•Allen等的研究发现PTCA对此后非心脏手术期间致死性心脏事件的发生有保护作用MIDeathrateCABG0.81.7药物治疗2.73.3时间（冠脉重建后再行非心脏手术）•Posner发现PTCA可以降低此后非心脏手术的风险，但两者的时间间隔须大于90天•Kaluza研究显示若两者时间间隔小于40天，则支架再堵塞率和死亡率都上升，原因可能是手术应激激活了促凝系统•有关CABG的研究结果与此相似，随着间隔时间延长，心脏原因导致的死亡率下降现在的观点•比较公认的观点：PTCA后至少2周，方能进行非心脏手术。最好间隔4至6周•假如非心脏手术不能推迟至血管重建术后30天或更长时间，则PTCA、CABG不能提高短期存活率，可以考虑围术期合用β-受体阻滞剂，术后再考虑做血管重建术因此，该病例只应该考虑……？CABGvs.Dixon错误的选择，悲惨的结局他们需要安装起搏器吗？病例2•男性，43岁，因反复右上腹疼痛10月，B超示“胆囊炎，胆囊结石”拟LC手术•Bp110/80mmHg,HR65bpm•既往体健，无任何疾病史，无烟酒嗜好•门诊心电图检查–窦性心律–频发室性早搏病例2•男性，43岁，因反复右上腹疼痛10月，B超示“胆囊炎，胆囊结石”拟LC手术•Bp110/80mmHg,HR65bpm•既往体健，无任何疾病史，无烟酒嗜好•门诊心电图检查–窦性心律–频发室性早搏•心内科会诊（8月21日）–建议行Hotter检查，以排除恶性心律失常•Hotter检查结果–基础心律为窦性，最高102bpm，最慢45bpm–单个房早7次–单个室早2178次，平均91次/hr（1.5/min）–长R-R间期11次，1.5~2.1s，其中2s共5次，一次阻滞性房早，4次为Ⅱ度Ⅰ型AVB–未见缺血性ST-T改变病例2病例3•男性病人，76岁。因胃癌拟行胃癌根治术。患者既往体健，无心脏病史，有高血压病史，服用复方降压片后血压控制良好•术前ECG检查：完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞•外科请心内科和麻醉科会诊•您有什么建议？植入起搏器指征1.完全性房室传导阻滞①心动过缓伴有症状②充血性心衰③心律失常需药物治疗④停搏期≥3.0秒或基本节律＜40bmp2.Ⅱ度AVB有症状，心动过缓3.双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全房室传导阻滞4.双束支传导阻滞，有症状伴间隙Ⅱ度Ⅱ型AVB5.窦房结功能不全，心动过缓已引起症状6.急性心肌梗塞后，持续性Ⅱ度AVB或完全性传导阻滞双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？术前无任何症状，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，因此，不必安装起搏器。我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性病例4•男性，食管下端癌，行食管癌根治术•术前心电图完全性LBBB•既往有晕厥病史•术前心脏内科会诊：……？•术中……•处理……病人有高血压病史，需要推迟手术吗？病例5•老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。病人长期患有高血压病，不规则服用降压药–入院血压180/120mmHg•外科医生术前请心内科和麻醉科会诊•我们会有什么样的表现呢？高血压病•高血压在西方社会是引起死亡和致残的主要原因•长时间未控制的高血压可引起–血管硬化–高血压器官损伤并发症•冠心病和心肌梗死、充血性心衰、脑血管意外、肾功能衰竭、周围血管病和主动脉夹层•已经证实用抗高血压药物降低血压可以减少心血管系统的并发症和死亡率我们所遇到的问题是•外科面临着很多控制不良的高血压病人•临床对策“五花八门”，各种对策依据不足•因高血压未控制而取消手术是外科手术被取消的最常见的原因Barbara,etal.JHypertens,2005,23:19-22.JAMA,2002,288:2981-2997.MorriseyS,etal.BMJ,1989,299:77.