心脏评估

非心脏手术风险评估(2013-06-0321:30:20)转载▼一、临床多因素分析法来评估（一）年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70岁以上比年轻人高10倍。80岁均属高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率20～30％）；不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF35%。3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。中度危险因素：1）稳定性心绞痛2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代偿4）需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素：1）75岁以下的老人。2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF50%).3）肺功能中度低下。4）脑血管意外史。5）尚未控制好的高血压。对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（MetabolicEquivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。1～4MET:仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。4～7MET:能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。Ø7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评估1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：一大….最大通气量(MVV)预计值的50％二大…..一秒率时间肺活量（FEV1)预计值的50％三大…..肺活量(VC)预计值的50％一小….残气量/肺总量（残气率）50%血气…..PaO270mmHg，PaCO250mmHg.2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）最大通气量/预测值50％•肺活量(VC)2L。•残气量/肺总量（残气率）60%。•FEV1.o%50%•PaO270mmHg，PaCo260mmHg。此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估心功能临床表现心功能与耐受力Ⅰ级体力活动完全不受限。无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难心功能正常Ⅱ级日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状心功能较差。处理恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟五、Goldman心脏风险指数评分项目内容记分病史心肌梗死6个月年龄70岁105体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现主动脉瓣狭窄113心电图非窦性节律，术前有房性早搏持续室性早搏5次/min77一般内科情况差PaO260mmHg,PaCO250mmHg,K+3.0mmol/L,BUN18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床3胸腹腔或主动脉手术3急诊手术4总计53手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：0～5分，死亡率为0.2%2级：6～12分，死亡率为2%，3级：13～25分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大，5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。心功能分级与Goldman心脏风险指数心功能分级Goldman评分Ⅰ0~5Ⅱ6~12Ⅲ13~25Ⅳ≥26六、围术期心血管风险的临床预测指标高危（围术期心脏事件发生率10%~15%，其中心源性死不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿性心力衰竭严重心律失常：亡5%）重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常严重的瓣膜病中危（围术期心脏事件发生率3%~10%，其中心源性死亡5%）轻中度心绞痛（加拿大分级1~2）心肌梗死病史或Q波异常代偿性心力衰竭或有心衰病史糖尿病（胰岛素依赖型）慢性肾功能不全低危（围术期心脏事件发生率3%，其中心源性死亡1%）高龄ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST-T异常非窦性心律（房颤）心脏功能减低（如轻度负重不能上一层楼梯）脑血管意外史未控制的高血压七、手术风险分级（SurgicalRisks）风险分级手术种类心脏不良事件发生率高风险手术急症大手术主动脉及大血管手术外周血管手术超过3小时的长时间手术有大量液体或（和）血液丢失的手术5%中度风险手术头颈部手术颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术矫形外科手术，大关节置换术前列腺手术5%低风险手术内窥镜手术表浅手术白内障手术乳腺手术前列腺活检电休克治疗1%八、决定可以手术的8个步骤九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计高危（心源性死亡5%）（1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）、明显心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、严重瓣膜疾病（Severevalvulardisease）（4）、失代偿心力衰竭（DecompensatedCHF）中危（心源性死亡5%）（1）、轻度心绞痛（Mildanginapectoris）（加拿大CCS分级1～2级）。（2）、心肌梗死病史（PriorMI）或Q波异常。（3）、代偿性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetesmellitus（胰岛素依赖型）。（5）、肾功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。低危（心源性死亡1%）（1）、高龄（Advancedage）(70岁)。（2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）、非窦性心律（Non-sinusrhythm）（房颤）。（4）、心脏功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）、脑血管意外史（H/oCVA）。（6）、不能控制的高血压（UncontrolledHTN）。十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级高危中危低危不稳定性冠脉综合征稳定性心绞痛高龄、高血压和卒中史急性（1周）或近期（1月）心肌梗死超过一个月的心肌梗死左束枝传导阻滞失代偿性心力衰竭充血性心力衰竭病史非特异性的S-T段改变有临床意义的心律失常糖尿病（尤需胰岛素治疗者）有CAD倾向者严重瓣膜疾病慢性肾功能不全（血Cr200mol/L)十一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南外科手术的危险程度临床特征分级情况高危中危心脏功能好心脏功能差低危心脏功能好心脏功能差高危(心脏事件发生率³5%).急诊大手术,尤其老年人.主动脉、大血管及外周血管手术.伴有大量失血和液体丢失的手术取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查不需检查可手术中危(心脏事件发生率5%)..胸腹腔内手术..颈动脉内膜剥脱术..头颈手术..骨科手术..前列腺手术取消或延缓手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术低危(心脏事件发生率1%)内镜手术活检手术白内障手术乳腺手术取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术十三、围手术期心脏逐步评估法（基于2007ACC指南）第一步判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。第二步患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的第三步患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％。第四步患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀（10），良好（7～10），中等（4～7），差（4）。如果患者METs=4，且无症状，可按计划手术（IB）。第五步如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）。如果有1～2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1％～5%）。用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（IIaB）。或考虑非侵入性检查（IIbB）。十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）慢性心力衰竭病史脑血管病史需胰岛素治疗的糖尿病术前肌酐2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率：级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分6.6%IV级3分或3分以上11.0%注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人如果病人的心脏并发症发生率是Ⅲ级或Ⅳ级，强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险十五、大血管手术的心脏风险评价如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗心脏病并控制危险因素。高危临床预测因素包括：不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）失代偿性心力衰竭症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB）严重的瓣膜病可参考AHA/ACC指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两个危险因素，则术前应进行无创试验：中危临床预测因素：轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、糖尿病肾功能不全活动耐力差：定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般的家务劳动，例如刷碗等。不能爬一层楼梯或爬小山坡高危手术：急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术