APACHEII评分细则

APACHEII评分细则AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation急性生理与慢性健康评分陈未平背景为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，临床需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。背景•Knaus等认为,加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急性生理学的异常变化;疾病严重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响.疾病严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用,所选参数在大多数医院均能获得;急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。•为此,他们于1985年提出了APACHE的修改本——APACHE-II。APACHE系统•APACHE—Ⅱ简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE－Ⅱ的结构•APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。–A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。–B项：即年龄评分。–C项：即慢性健康评分。APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（1）APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（2）注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；FiO2≥0.5时只记录（A-ａ）DO2，FiO2＜0.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。•睁眼(E)•4-自发睁眼•3-语言吩咐睁眼•2-疼痛刺激睁眼•1-无睁眼APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):•语言(V)•5-正常交谈•4-言语错乱•3-只能说出(不适当)单词•2-只能发音•1-无发音•运动(M)•6-按吩咐动作•5-对疼痛刺激定位反应•4-对疼痛刺激屈曲反应•3-异常屈曲(去皮层状态)•2-异常伸展(去脑状态)•1-无反应APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):•昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。•轻度昏迷：13分到14分。•中度昏迷：9分到12分。•重度昏迷：3分到8分APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分(GCS):参数取得时间问题•如果APACHE－Ⅱ能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS。•究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24小时内最差的APS更有价值，有待更多的临床研究证实。APS评分细则•基本原则oAPS包括12项生理指标，应当选择入ICU最初24小时内的最差值o对于大多数生理指标而言，入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值o同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值，并根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值具体说明(一)•体温：原文指肛温，国内ICU多采用腋温，不建议将腋温加0.3或0.5度进行评分，为这样会进一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固定，受到病情的影响）•平均动脉压：如果护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算。收缩压高时平均动脉压不一定高，反之亦然；（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）•心率：根据心室率评分•呼吸频率：按照实际呼吸频率评分（无论是否使用机械通气）具体说明（二）•氧合：FiO2不同时使用不同的指标评价氧合采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO2•此时可采用经验公式(FiO2=O2流量x4+21，仅适用于鼻导管且氧流量6Lpm时)，•或见下表（FiO2≥0.5）A-aDO2=FiO2x(PB-PH2O)–PaCO2/RQ–PaO2=FiO2x(760–74)–PaCO2/0.8–PaO2=713xFiO2–PaCO2/0.8–PaO2A-aDO2：肺泡动脉氧分压差，FiO2：吸入氧浓度，PB：大气压，PH2O：水蒸气压，RQ：呼吸熵氧合•鼻导管面罩氧流量(lpm)123456815重复吸入FiO20.230.250.270.300.350.400.450.500.70•注：使用鼻导管时氧流量应6lpm•如FiO20.5,根据PaO2进行评分，此时估测FiO2的准确性不会影响评分结果•如FiO2≥0.5，根据A-aDO2进行评分，此时估测FiO2将影响计算值以及氧合评分结果•（FiO2受到面罩密闭性及面罩种类的影响因而不确定，但建议科室应当确定经验性数值以确保不同评分者的一致性.例如，规定使用储氧面罩时FiO2定为0.80）具体说明（三）•动脉血pH：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者•血钠：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者•血钾：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者•血肌酐：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者»注意：肌酐过低也有分(SCr0.6mg/dL或53μmol/L时为2分)»急性肾功能衰竭时，应根据肌酐先行评分后将分值x2，而非将肌酐数值x2后再进行评分»急性肾功能衰竭的定义为：每日尿量410ml，每日肌酐升高1.5mg/dL或132.6μmol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）•血HCO3：当没有血气结果时使用此项(不建议不查血气，因为这将没有氧合及pH两项评分结果）具体说明（四）•血球压积：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者•白细胞计数：同时记录最高值和最低值后分别评分，并取分值高者•格拉斯哥昏迷评分（GCS）：»使用镇静和（或）肌松药物时应遵循bestguess的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS（这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法）»两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分»有人工气道的患者进行语言评分时应采用5-3-1评分（见下表）。»应计算15-GCS的结果后与其他急性生理评分相加气管插管GCS评分年龄评分年龄≦4445-5455-6465-74≧75分数02356慢性健康评分--前提•指住院前患者具有严重器官功能障碍或免疫功能受损病史•评分标准：•择期手术后患者（2分）•非手术或急诊手术后患者（5分）•若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健康评分（即慢性健康评分为0）评估项目•Cardiovascular（心血管）•Respiratory（呼吸）•Liverinsufficiency（肝脏）•Renal（肾脏）•Immuno-depression（免疫抑制）心血管•纽约心脏病协会心功能IV级•休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等ClassI日常活动无症状ClassII日常活动有症状ClassIII轻微活动就会有明显症状ClassIV休息时也出现症状呼吸•慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病导致活动重度受限，即不能上楼或不能做家务；•明确的慢性低氧•CO2潴留•继发性真红细胞增多症•重度肺动脉高压(40mmHg)•或呼吸机依赖肝脏-活检诊断肝硬化-门静脉高压(portalhypertension)-门脉高压导致上消化道出血病史-肝功能衰竭/肝性脑病/肝昏迷病史肾脏•接受长期透析治疗免疫功能•接受抑制抗感染能力的治疗：免疫抑制药、放化疗、长期或近期是用大剂量类固醇•免疫性疾病：白血病，淋巴瘤，AIDS最终APACHEII评分•=急性生理评分+年龄评分+慢性健康评分•APACHEII评分的理论最高值为71分，15分以上患者归属为重症，15分以下归属为非重症。男，71岁，因意识障碍5天来急诊就诊。既往有COPD病史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，红细胞比积：26.7%,白细胞计数：15.400/L。血气分析：Ph值7.25，氧分压67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。病例分析一AT:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=2红细胞比积：26.7%=2白细胞计数：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合计得分11B年龄的分：71岁=5合计得分：5分C慢性健康计分：COPD=5合计得分：5分A+B+C=21分女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年入院时检查如下：T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5μmol/L，红细胞比积：24.5%,白细胞计数：8.600/L。血气分析：Ph值7.4，氧分压90mmHg.神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼反应正常。病例分析二AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5μmol/L=2红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合计得分5B年龄的分：65岁=5合计得分：5分C慢性健康计分：肝硬化=5合计得分：5分A+B+C=15分患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失7分钟来院就诊。既往体健。入院时查：T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4μmol/L，红细胞比积：31.6%,白细胞计数：7.700/L。血气分析：Ph值7.2，氧分压39mmHg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应均无反应。病例分析三AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合计得分31B年龄的分：27岁=0合计得分：0分C慢性健康计分：无=0合计得分：0分A+B+C=31分预期病死率的计算•计算APACHEII评分•判断是否为急诊手术•急诊手术定义为：由计划手术开始24小时内进行的手术•确定入ICU的诊断分类系数（或权重，APACHE—Ⅱ公式中引用了45种急性疾病的权值。）•根据以下公式计算预期病死率•病死率指住院病死率而非ICU病死率•ln(R/1-R)=-3.517+(APACHEII评分x0.146)+(0.603,若为急诊手术)+(诊断分类系数)•其中：R为预期病死率•ln表示自然对数•见附录中相应表格（后面）•根据患者入ICU的主要原因而非基础疾病确定系数•例如，择期消化道肿瘤切除手术患者因有慢性肾衰病史，术后返回ICU。此时，诊断分类系数应选择手术栏目中的admissionduetochroniccardiovasculardisease(-1.376)，而非GIsurgeryforneoplasm(-0.248)。附表（部分）APACHEII局限性•群体敏感度好，个体预测准确率较低•联合应用其他评价系统，提高预测准确性•采样时间点选择？是否有最佳时间点？•对PHM（pridicthospitalmortality)的预测值偏高•APS未考虑血管活性药物、呼吸机、非甾体类药物对各项参数影响•老年患者计分比重偏高•营养状态未列入计分考虑•对创伤患者考虑不充分护士在危重症医疗中的位置护士在危重症医疗中的位置谢谢！