糖尿病慢病管理(2014)修改版

糖尿病慢病管理宋俊华长沙市第四医院糖尿病的三级预防◆一级预防：减少或延缓糖尿病的发生◆二级预防：减少或延缓糖尿病并发症的发生◆二级预防：延缓并发症发展，改善生活质量，减少致残及早亡一、如何早期发现血糖升高的情况◆增加血糖检测机会●日常诊疗●相关医疗机构●健康体检●义诊及健康宣传活动1.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史，妊娠期糖尿病病史妇女7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式◆高危人群筛查二、高血糖的检出◆尿糖检测◆指血血糖测定◆血浆葡萄糖浓度（PG）测定◆口服葡萄糖耐量试验（OGTT）◆糖化血红蛋白水平（HbA1c）测定诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或2）空腹血糖（FPG）≥7.0或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核三、糖尿病的诊断与分型糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）2.糖尿病的分型◆1型（T1DM）◆2型（T2DM）◆特殊类型◆妊娠期糖尿病（GDM）四、糖尿病饮食计划的制定（营养治疗）◆根据理想体重和体力活动确定每日总热量◆三大营养素的分配◆合理安排餐次◆科学地选食水果◆戒烟、限酒糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗•不推荐糖尿病患者饮酒•每日不超过1~2份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）•酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒•推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）膳食纤维•食盐摄入量限制在每天6g以内•限制摄入含盐量高的食物，如味精、酱油、加工食品，调味酱等盐营养治疗的目标达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重五、糖尿病的运动治疗◆规律而持续的运动锻炼有助于代谢控制◆适应症与禁忌症◆合适的运动方式–低强度、低冲击性、时间持续◆循序渐进◆贵在坚持运动治疗原则运动治疗应在医师指导下进行血糖14~16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖◆糖尿病患者运动时需注意：●餐后运动●合适的运动强度●有效的运动时间●注意低血糖●避免受伤和意外●了解血糖变化六、糖尿病的标准治疗1.T2DM的控制目标检测指标目标值血糖*（mmol/L）空腹3.9~7.2*指毛细血管血糖非空腹≦10糖化血红蛋白（HbA1c，%）≤7.0血压（mmHg）≤130/80HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG（mmol/L）≤1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病≤2.6合并冠心病≤2.07BMI（kg/m2）≤242.高血糖的治疗路径以生活方式干预为基础的阶梯式药物治疗●一线药物：二甲双胍/胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂●二线药物：促泌剂或α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮或DPP-4抑制剂●三线药物：基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素+口服降糖药/GLP-1受体激动剂●四线药物：胰岛素强化治疗3.口服降糖药●双胍类禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用。肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2●胰岛素促泌剂—磺脲类、格列奈类使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者，体重增加肾功能轻度不全者可选用格列喹●α-糖苷酶抑制剂●噻唑烷二酮类（TZDs）增加心衰风险体重增加、水肿，单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险●二肽基肽酶–4（DPP–4）抑制剂4.胰岛素治疗◆起始治疗●基础胰岛素●预混胰岛素每日1次或2次◆强化治疗●基础+追加●基础+餐时●每日3次预混●胰岛素泵5.其他降糖治疗●胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂●手术治疗七、糖尿病的慢性并发症1.糖尿病肾病◆与病程和遗传有关◆分期：Ⅰ-Ⅴ期◆综合性治疗：改变生活方式，低蛋白饮食控制血糖，血压，调脂，控制蛋白尿，透析治疗等2.糖尿病视网膜病变●与病程呈正相关●分期：非增殖期、增殖期、黄斑病变●治疗：综合治疗+眼科处理，定期眼科检查3.糖尿病周围神经病变●与病程呈正相关●对称性，由远端向近端发展●可累及自主神经–心率、胃肠、膀胱、泌汗等●治疗：综合治疗+营养神经、改善循环、抗氧化应激药物治疗。4.糖尿病足●在神经病变和血管病变基础上发生●足部出现的感染、溃疡和/或深层组织破坏●治疗：综合治疗–清创、抗感染、改善循环等●预防–足部保护八、糖尿病昏迷◆低血糖◆高血糖危象◆低血糖●立即查血糖（≦3.9mmol/L）●昏迷者静推50%GS20–60ml●必要时：肾上腺皮质激素/胰高糖素●除外脑血管意外●寻找诱因◆高血糖危象●包括糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷●表现：三多一少、胃肠、失水、神经及精神症状等●积极补液●小剂量胰岛素持续静脉滴注●纠正电解质紊乱和酸中毒●去除诱因◆团队式管理●执业医师、糖尿病教员●营养师、运动康复师、心理学医师●患者及其家属●眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病医师等八、糖尿病管理◆糖尿病教育●充分认识糖尿病●掌握自我管理的能力●形式：发放宣传资料大课堂式小组式个体化辅导◆糖尿病教育的内容●临床表现●控制目标●综合治疗的措施（生活方式调整、饮食、运动、药物等）●自我检测●胰岛素的使用●皮肤、口腔及足部护理●特殊情况的应对◆自我血糖监测（SMBG）●及时了解血糖的控制水平与波动情况●治疗方案调整的依据●减少严重低血糖的手段●住院：4–7次/天●病情危重、强化治疗：7–9次/天●病情稳定：2–4次FBG或2hBG/周◆糖尿病初诊的简要方案●病史：症状、既往诊治情况、家族史等●体查：身高、体重、腰围、血压、足背动脉搏动等●实验室检查：FPG、2hPG、HbA1c、血脂、肝肾功能、尿常规、ECG、眼底检查等●确定个体化的控制目标、生活方式调整内容●合理使用降糖药●告知：饮食、运动、用药、自我监测注意事项及下次就诊的时间和方法◆复诊的简要方案●了解用药情况（方法、规律性、不良反应等）●查看自我血糖监测记录●讨论饮食控制和运动锻炼的实施情况●分析检查结果●调整下一阶段的治疗方案及控制目标◆定期的常规临床检查项目检查项目初诊每次复诊季度复诊年度复诊体重++++血压++++血糖++++HbA1c+—++血脂+—*+尿微量白蛋白+—*+血Cr/BUN+—*+视力+—*+眼底检查+—*+足背动脉搏动+—*+下肢神经+—*+心电图+—*+尿常规+—*++：需做检查—：无需做检查*：初诊时异常者需检查ThankYou！