ERAS在普外科的应用与实践

湖北省第三人民医院阳逻院区普通外科ERAS的概念加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。另外两个说法快速康复外科Fasttracksurgery：快速通道外科，也有翻译成加速康复外科。哪些因素影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建（1）成立了中国第一个ERAS协作组；（2）2015年7月在南京召开了第一届全国ERAS大会；（3）发表了第一部《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》。2015年，ERAS在我国进入了一个快速发展的阶段，其标志性事件有3个：肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）2016-01-01中国研究型医院学会(CRHA,ChineseResearchHospitalAssociation),肝胆胰外科专业委员会结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）2015-08-03中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN,ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition),加速康复外科协作组基于临床多中心研究的结直肠癌加速康复手术综合治疗模式浙江共识2016-03-15中国普通外科相关专家组（统称）,浙江省结直肠肿瘤加速康复外科研究工作组2015促进术后康复的麻醉管理专家共识。2015-02-20中国医师协会麻醉学医师分会制定中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）2016-06-02中国加速康复外科专家组,中国普通外科相关专家组（统称）术中麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前术前宣教营养不良的筛查和治疗术前肠道准备禁食及口服碳水化合物抗血栓治疗预防性抗生素治疗术后术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后（一）术前宣教•多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。•个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。（二）营养不良的筛查和治疗•重度营养风险（欧洲营养与代谢协会）：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续10d；（3）体重指数18.5kg/m2；（4）清蛋白30g/L（无肝肾功能不全）。（二）营养不良的筛查和治疗•对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；•对于此类患者推荐术前7～10d行肠内营养治疗；•若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10d联合肠外营养治疗；•而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。（二）营养不良的筛查和治疗•对于此类患者推荐术前7～10d行肠内营养治疗；•若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10d联合肠外营养治疗；•而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。NRS2002营养风险筛查表（三）禁食及口服碳水化合物术前2小时术前6小时手术若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料。禁食固体食物（四）预防性应用抗菌药物清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会多等；（2）手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等；（3）异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换等；（4）存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。（四）预防性应用抗菌药物清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要预防性使用抗菌药物。对于已存在感染（Ⅳ类切口），术前即治疗性应用抗菌药物的患者，不属于预防应用范畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明显减少术后伤口感染的风险。抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，并根据药物半衰期和手术时间及时补充。若手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml时，术中应及时补充单次剂量抗菌药物。（五）预防性抗血栓治疗恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。0-1分：低危，尽早活动，物理预防2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理预防3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理预防5-7分：极高危，低分子肝素抗凝，加物理预防。不能单用物理预防六.呼吸系统管理及并发症防治（一）术前肺功能评估评估方法包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺功能检查等。术前肺功能评估可预测手术效果及术后并发症，有助于选择手术类型和手术范围。必要时可行心肺运动试验，有助于识别高危患者，同时可作为制定患者运动负荷量的依据。六.呼吸系统管理及并发症防治（二）肺康复锻炼术前在指导下戒烟（至少2周）；戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。制定呼吸锻炼计划，通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，帮助患者保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。六.呼吸系统管理及并发症防治（三）药物治疗•临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等，给药方式包括静脉、口服和雾化吸入等。•对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者，如年龄65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。•合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物维持吸入至手术当日。七.麻醉管理的优化1.麻醉方法的改进–联合局部麻醉–常规手术日晨口服葡萄糖水–减少阿片类药物的用量–早苏醒、早拔管2.液体治疗–以病人的需求为目标的导向治疗–避免液体过多导致的胃肠道水肿–以口服补充为主七.麻醉管理的优化3.围术期疼痛治疗–预防性镇痛：包括术前、术中和术后–多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施–体温监测和保温–抗血栓治疗八.减少手术应激（一）应激性黏膜病变：药物预防SRMD的目标是控制胃内pH值≥4。（二）微创：手术中的精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反应的程度。（三）药物干预：糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物。八.术后相关问题处理原则（一）引流管的留置与拔除。（二）切口管理。（三）促进肠功能恢复。（四）早期下床活动。引流管：尽量少用或尽早拔除鼻胃管：手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加。导尿管：应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下，术后1～2d即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超过4d的结直肠及盆腔手术，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染的发生率。引流管：吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。促进肠功能恢复的措施多模式镇痛减少阿片类药物用量控制液体入量实施微创手术使用选择性外周阿片受体拮抗剂不留置鼻胃管咀嚼口香糖早期进食和下床活动等缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复。关于早期下床活动•长期