小儿液体疗法ppt

小儿液体疗法主讲：彭梦组员：胡齐、李思璐、赵秘密、谢永勤小儿液体疗法概念：通过补充不同量及不同性质的液体纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。目的：补缺、纠偏、去余、供需。原则：据证定液、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾、察情调整具体方法：补充“三个部分”：即积累损失，继续损失，生理需要。作好“三定”：即定量、定性、定时概述体液是细胞的内在环境，对维持机体的代谢功能有极为重要的作用。液体疗法的目的在于纠正水和电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分的稳定，以恢复机体的正常生理功能。体液的组成年龄越小，体液相对越多。80%—70%—65%—60%。脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。体液的调节渗透压（张力）的平衡：渗透压与电解质浓度成正比，电解质溶液的渗透压等于阴阳两种离子浓度的总和（280~320mmol/L）为等渗性。而钠离子浓度是左右细胞外液的主要因素。神经、内分泌（抗利尿激素和醛固酮）、肾、肺的调节作用。体液的交换血浆区与间质区的体液交换：水静压与胶体渗透压平衡学说细胞内区与细胞外区的体液交换：细胞膜（渗透膜）及钠泵学说（ATP酶）电解质：可补充丢失的液体，纠正体液的低渗状态，纠正酸中毒，供应需要的电解质。等张液体常用的有生理盐水，1.4%碳酸氢钠。另有3%NaCl,5%NaHCO3等.非电解质：补充必需的水份。常用的是5%~10%GS，目的在于供给水分、热能，纠正酮中毒和减少机体蛋白的消耗。常用溶液的成分和性质电解质溶液0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症张力的类型为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。2:1液2份生理盐水和1份1.4%SB。等张3:2:1液上液再加等量的GS液。1/2张3:4:2液3份GS，4份NS，2份1.4%SB.2/36:2:1液6份GS,2份NS,1份1.4%SB.1/3张4:1液4份GS,1份NS1/5张生理维持液4:1液加KCl15ml/L几种常用溶液的配置“三定三补；二先二后”:定量、定性、定速（三定）；定量包括如下三方面:（1）累积损失量（2）继续损失量（3）生理需要量先快后慢，先盐后糖（二先二后）；见尿补钾，见抽补钙，无效补镁（三补）补液的原则水的需要量：年龄愈小需水愈多50~150ml/kg/日。（成人30~40ml）钠需要量：1~2mmol/kg/日（生理盐水8~15ml/kg/日）钾需要量：1~1.5mmol/kg/日（10%KCl0.8~1.2ml/kg/日）生理需要量对无脱水、无电解质及酸碱失衡者，在禁食情况下按生理需要量补充。1岁左右给水量为60~80ml/kg/日；7岁左右给水量50~60ml/kg/日。生理需要量能口服尽量口服，需静脉补充者用1/4~1/5张含钠液。生理需要量主要从脱水占体重的比例、皮肤弹性、口干程度、眼泪有无、前囟及眼窝凹陷程度、尿量多少、血液循环状态来判断脱水的轻重。脱水占体重及体液的比例分别如下：轻度：5%50ml/kg中度：6~10%50~100ml/kg重度：10%100~120ml/kg脱水程度的判断*皮肤弹性*口干眼泪眼窝凹陷尿量循环*精神轻度：正常轻有稍有略少好好中度：较差明显少较明显较少较差差重度：极差明显无明显无极差休克脱水判断：患儿有两个或两个以上上述体征，其中至少包括一个*所示的体征。脱水程度的临床分度按水与电解质丢失的比例不同，根据血清钠的浓度定脱水性质等渗脱水Na+130~150mmol/L低渗脱水Na+130mmol/L高渗脱水Na+150mmol/L脱水性质的判断等渗脱水：细胞外液量减少，内液量无变，口渴明显，皮肤弹性差，重则循环衰竭。多见于急性腹泻病.低渗脱水：细胞外液明显减少，内液增加，口渴不明显，皮肤弹性极差，循环衰竭明显。见于长期禁盐,或输水过多,营养不良伴慢性腹泻.高渗脱水：内液明显减少，口渴严重，皮肤弹性尚可。多见于饮水不足,大量出汗,尿崩等.脱水性质的判断等渗脱水：用1/2张液，如3:2:1液。低渗脱水：用2/3张液，如3:4:1液。高渗脱水：用1/3~1/4张，如6:2:1液。补液的种类累积损失量---先补（8h）补液总量继续损失量后补（16h）生理需要量轻度脱水50ml/kg累积损失量中度脱水50~100m/kg重度脱水100~120ml/kg。生理需要量：60－80ml/kg·d，1/4－1/5张液体对于学龄前或学龄儿童,总量应减少1/3~1/4.脱水的补液方法代谢性酸中毒吐泻等碱性物质丢失感染休克酸性产物过多代谢性酸中毒缺氧肾排泄酸性产物受阻酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒HCO3-mmol/LCO2CP症状正常22-2740-60轻度13-1830-40不明显中度9-1320-30呼吸快，唇樱红，精神萎糜。重度920上症更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。轻度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5%SB（ml）=（40-测CO2CPmmol/L）x0.5x体重（kg）或按BE计：需补5％SB（ml）=BEx0.5x体重(kg),一般不用乳酸钠,因需经肝氧化后才起纠酸作用.没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给予5%SB3—5ml/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之代谢性酸中毒的纠正钠:一般血钠130mmol/L时补钠,用3%NaCl12ml/kg静脉滴注可提高血钠10mmol/L.按公式计算:应补Nammol=(130-测得血钠)*体重(kg)*0.61gNaCl=17mmolNa+1000mlNS含9gNaCl电解质的补充钾:血钾3.5mmol/L为低血钾,见尿补钾，尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.1~0.3%,要慢滴,禁止静注.按公式计算：需补钾量（mmol）=（4-测得血钾）*0.6*kg体重)1mmol钾=0.8ml10%Kcl注谢液电解质的补充血清钙1.75mmol/L低钙用葡萄糖酸钙1ml~2ml/kg/次,用钙后仍抽搐则补镁,用25%硫酸镁0.1~0.2ml/kg,深部肌肉注射.或2.5%硫酸镁2~4ml/kg静脉点滴(注意血压及呼吸情况)注意：心率低于80次每分，停用；不要漏到血管外与洋地黄间隔使用补钙不能皮下或肌肉注射电解质的补充急性腹泻多为等渗性脱水中度或以上的脱水多伴有不同程度的代谢性酸中毒.中度或以上的脱水多伴有不同程度的低钾血症.腹泻病的液体疗法腹泻病的液体疗法静脉补液:用于中度或吐泻重者及腹胀者.总液量：包括累积损失量、继续损失量、生理需要量。第一天总液量：轻度90~120ml/kg，中度120~150ml/kg，重度150~180ml/kg累积损失量：多用3:2:1液.因多为等渗脱水(1/2张)包括继续损失量：10－40ml/kg·d，1/3－1/2张液体生理需要量：60－80ml/kg·d，1/4－1/5张液体速度:取决于脱水程度和继续损失的量和速度。重度脱水须先快速扩容：最初1/2－1小时用2:1液20ml/kg推注或快速滴入。继续补充累积损失量,扣除扩容量后继续静脉滴注,以8~10ml/kg.h的速度滴入,于8~10小时内滴入生理和继续损失量：于14~16小时内滴入.速度约5ml/kg.h。酸碱平衡及电解质的补充。腹泻病的液体疗法因呼吸快，不显性失水增多重症肺炎时，因通气、换气功能障碍引起呼吸性酸中毒伴代酸。合并心衰时，往往伴有水钠滞留。婴幼儿肺炎的体液特点婴幼儿肺炎多数不发生明显的体液紊乱，重症肺炎多有不同程度的水电解质紊乱。无明显脱水者可按生理需要量补液，合并腹泻时按腹泻病处理，但总量减少1/3~1/4，钠量相应减少，速度宜减慢。纠正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通气功能，合并代酸可补SB，但量不宜过多。婴幼儿肺炎的液体疗法不能进食或进食少者，按补充生理需要量（1/5张，60~80ml/kg/d）速度要慢。有心衰者，补液量应减少，40~50ml/kg/d，慢!6-8滴每分钟仅为了给药而补液者，可用10%GS，按10~30ml/kg/次，慢!纠正酸中毒用1.4%SB.公式计算，先给半量。通气改善之前，注：使用NaHCO3可加重CO2潴留，故保证通气和氧含量是应用NaHCO3的前提。婴幼儿肺炎的补液特点感染性休克的液体疗法体液代谢特点:有效循环量不足,即使无明显体液丢失及脱水,也需要立即扩容.患儿有效循环量不足是病理性转移所致,补液不宜过快\过多及分子量较大的液体,以免增加心脏负担.都可发生酸中毒,与休克程度平行,扩容与纠酸常同时进行补液方法补充血容量分三阶段进行1.快速输液:用2:1等张含钠液20ml/kg静脉推注或快速滴注扩容.2.继续补液:液量为30~50ml/kg,多选用2/3~1/2张含钠液6~8ml/kg.h3.维持补液:休克纠正后的24小时内,按50~80ml/kg选择1/4~1/5张含钠液.纠正酸中毒:紧急情况下用5%SB5ml/kg总结1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重.。4.低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10mmol/L5高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。6扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关键。达到扩容化的指标是面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功7补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水30—50ml/kg中度50--100ml/kg重度100-120ml/kg，可以先给2/3的量。液体性质：低渗脱水2/3张---等张、等渗脱水1/2----2/3张、高渗1/3—1/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在8—12小时内给予，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8--10ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。8.及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。9.纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。轻度酸中毒通过以上混合液的补充，脱水纠正，机体可自行调节，不必另补碱。如为重度酸中毒，在补充累积失水量时，可增加碱性溶液10.第二天及以后补液：如脱水已纠正，可酌情补充