精神示教课件

精神科示教病史摘要（一）患者，女，21岁，未婚，交大三年级学生。主诉：出现思想，行为被洞悉感一年余。现病史：患者去年暑假时无明显诱因下出现焦虑，觉得有很多人观察她的一举一动，认为自己没有隐私，失去自由，有时会因为小事而情绪波动，但患者学业及日常生活仍能正常进行，故未予诊治。三周前，患者精神症状加重，不能按时上下课，有时甚至逃课，并强烈要求回家，称“这样不能生活，自己所有的思想同学都知道，自己心里想什么，同学马上就在耳边说出来了”。因此而不敢学习，不敢思考问题。经常觉得别人经常在背后议论她，有时不敢去上课，称“教室里有监视器”，有时甚至称“电视里、广播里也讲有关她的事”。近几日患者夜眠欠佳，因为有以上想法不能控制而难以入睡，其家属恐无法管理故送入我院治疗。患者自本次发病以来，未见冲动，消极，外跑等行为，胃纳可，夜眠欠佳，二便正常。既往史：无异常。个人史：独生子女，足月顺产，幼时生长发育正常，适龄上学，成绩优秀，于2019年考入交通大学，现三年级，与同学关系融洽，未婚，无烟酒等特殊嗜好。月经史：145/25－28天，量中，规律，有痛经。LMP：05.3.18。病前性格：文静，随和。家族史：否认二系三代精神异常史。体格检查：无异常。病史摘要（二）患者：女，27岁，已婚，籍贯：江苏。入院日期：2019.12.10，第二次住院。（代）主诉：拒药，少语，情绪显低落三月余，总病程八年。现病史：第一次住院病史（2000.2.18—2000.4.3）患者于96年无明显诱因下出现精神异常，表现为兴奋、话多、吵闹、失眠、动作增多、要求多、不予满足即要发脾气，曾到我院门诊，诊断为“躁狂症”，给予罗拉、碳酸锂治疗。99年6月自行停药。2000年1月病情反复，出现情绪高涨、自我感觉好、易发火，有冲动、毁物，家属无法管理，故于2000.2.18—2000.4.3首次住我院，诊断为“躁狂症”，予以氯丙嗪、碳酸锂、ECT等治疗，获“显进”而出院。第二次住院史（2019.12.10—）患者前次出院后，能坚持门诊随访或由家人代为配药，病情较为稳定，平时在家做做家务，2019年结婚。今年9月，患者父亲因生病而住院，家人无人陪伴，患者又出现少语、不愿活动，9月2日有吞下黄金耳环、坠子等，称“活着没意思”，经采取治疗而解出。患者平时一直称要生小孩，11月时因此停药，之后终日睡觉，不愿起床，不愿做事，不爱讲话，称“做事没兴趣”。11月28日来上海，家人督促其服用碳酸锂。一周以来，患者时常有哭泣，不愿吃饭，称“活着没意思”，家人觉其病情加重，故再次送入我院。本次发病以来，患者饮食有减少，睡眠、二便尚可。有消极、自杀行为，无冲动、伤人现象。既往史：既往有肝炎史，具体不详；2000年住院期间有氯氮平过敏史。系统回顾：无异常。个人史：G5P5，足月顺产，母孕期无不良反应，婴幼年生长发育可，与同龄人无异，适龄入学，学习成绩一般，至初中毕业，之后生病而待业在家。2019年结婚，夫妻关系尚好。无烟酒等不良嗜好。病前性格：内向，少语。月经史：15岁3-4/27-28天；LMP：2019.12.4。家族史：其二姐有精神异常史，未予诊治，现无明显异常（具体不详）。病例摘要（三）患者：女，28岁，已婚，籍贯：上海。入院日期：2019.10.27，第五次住院。主诉：自我感觉好，精力充沛，兴奋多语，睡眠减少一周，总病程四年半。现病史：第一至四次住院史（2019.12.11—2019.7.30）患者于99年9月无明显诱因下出现兴奋多语，乱交朋友，行为轻率，乱花钱，经常请客，三月来花掉十余万，情绪高涨，乱发脾气，睡眠需要减少，精力充沛。于99年12月11日—00年2月14日住总院治疗，诊断为“躁狂症”，予碳酸锂、氯丙嗪治疗，获“显效”出院。出院后因身体发胖出现情绪低落，对周围一切不感兴趣，加用麦普替林、左洛复后出现兴奋、多语、情绪高涨，又于00.12.12—01.1.29住总院治疗，诊断为“躁狂症”，予碳酸锂、氯丙嗪治疗，获“显效”出院。但又因不坚持服药，旧病复发，于02.3.18—02.5.17收住我院治疗，诊断为“躁狂症”，予碳酸锂、氯丙嗪治疗，获“显效”出院。患者出院后不坚持服药并认识一位有妇之夫，很快与之同居，并于03.5.8产下一女婴，产后2小时出现精神症状，表现为兴奋多语、外出乱跑、自觉能力强等而于03.5.27—03.5.30再次送入我院，予碳酸锂、氯丙嗪治疗，获“显效”出院，出院日期为03.7.30。本次住院史（2019.10.27—）患者出院后初能坚持门诊随访，服用碳酸锂、氯丙嗪，03年11月自行停药，病情尚稳，无反复。一月前患者曾服用过某减肥药（具体不详），服用后体重有所减轻，以后停药之后未有明显情况。二天前无明显诱因下出现兴奋激动、无故哭笑，时而歌唱，精力充沛，表现欣快、夜不眠，焚烧自己衣服，要剃头做尼姑去，乱丢东西，易发脾气等，家属认为无法管理，故送入我院。患者自发病以来，有冲动行为，无消极自杀行为。饮食可，二便正常，睡眠差。既往史：97年有服用“摇头丸”史，产后一周曾服用“摇头丸”三天。有麦普替林过敏史，出现皮疹。个人史：排行，足月顺产，适龄上学，学习成绩一般，高二辍学后在外打工。有不洁性交史，有过性病尖锐湿疣。病前性格：外向，交际广，好动。月经不详。家族史：其外祖母有“精神分裂症”史，其大舅有“抑郁症”史。与时俱进！！！病史采集注意事项：病人不应在场供史人提供互相矛盾时，应分开采集，然后权衡，必要时作调查观察供史人心理状态，善于引导收集有关书写材料认真阅读老病历询问时注意：•家属强调精神因素，忽视躯体情况•提供阳性症状多，忽视早期症状和不太明显的异常表现•提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心异常体验内容（现病史）•起病诱因或原因，精神因素的性质、强度和持续时间•起病急缓及早期表现•主要异常表现，是否有“自言自语、胡言乱语、自笑、无故发脾气、无故哭泣、吵闹、爱管闲事、生活疏懒、性格改变、与家人关系冷淡”•发病后一般情况，如学习、工作等社会功能•发病后诊断、治疗情况既往史：脑外伤高热、抽搐、昏迷Epilepsy性病•发育情况•学习情况•月经史•病前个性特征•特殊嗜好个人史精神检查注意事项避免供史人在场不要面面俱到避免格式化有猜疑、妄想病人，不宜当面记录方式建立良好的医患关系亲切、同情、耐心的态度熟悉病史，有重点进行，但不应受病史资料限制，随时发现新情况根据病人的年龄、性别、个性、职业病情与检查当时的心理状况，采取灵活的方式自由交谈法与询问法二者结合接触欠佳，可让其书写或其他方式病历分析心理过程---知、情、意个性心理---心理特征：能力、气质、性格个性倾向性：需要、动机、兴趣病史小结＋精神检查分析核心症状群贴标签抑郁发作(depression)核心症状---情绪低落兴趣缺乏、乐感丧失精力不足、过度疲劳心理症状群---焦虑自责自罪精神病性症状认知症状：记忆力下降注意力不集中认知扭曲抑郁发作(depression)心理症状群---自杀观念及行为精神运动性迟滞或激惹无自知力躯体症状群---睡眠紊乱（早醒）食欲紊乱性功能减退精力减退或丧失晨重夜轻躁狂发作（mania）“三高症状”---情感高涨思维联想加快意志行为增强伴随症状---睡眠需求减少精力充沛性欲亢进自我评价高、自我感觉良好几个概念精神分裂症后抑郁季节性情感障碍隐匿性抑郁症不典型抑郁症---不典型特征：心境的反应性体重增加、食欲亢进贪睡灌铅样麻痹老年期抑郁症焦虑、抑郁和激惹的混合状态兴趣索然精力下降自我评价低、自责自罪虚无妄想自杀观念和行为晨重夜轻躯体和生物学症状假性痴呆：急性起病短期存在心境抑郁持续存在常回答“不知道”夸大缺陷认知损害波动焦虑障碍PTSD(posttraumaticstressdisorder)BPSD(behavioralandpsychoticsymptomofdementia)后育文化童样文化主流文化与亚文化生物学标志异质性(heterogeneity)病迹学(pathography)去诊断化精神药理学谢谢！