乙肝临床意义

时间分辨临床意义乙肝“两对半”定量检测及临床应用乙型肝炎的病因—HBVHBV颗粒，又称Dane颗粒，直径42nm抵抗力:耐受56℃6小时及一般消毒剂；100℃10分钟，或65℃10小时可灭活。37℃可保存7天，-20℃可保存15年流行状况在美国–100~125万慢性患者–大部分新感染者为20-39岁–大约50%有急性症状–大约5,000由于慢性肝炎死亡在中国–HBsAg携带达10%（高发地区13%）–2800万乙肝患者–每年新发病人23/10万–感染率50~80%,南方高于北方全球3.5亿带菌者,几乎一半在中国乙型肝炎的危害性WHO估计2000年全球慢性HBV感染达4000万全球因乙肝死亡数100万/年慢性HBV感染是引起肝硬化和肝细胞癌的最主要原因肝癌(HCC)在HBV感染者的发病率是正常人群的1000倍(江苏启东,广西龙安)30~40%肝硬化病人的尸检是HCC,而90%HCC的发生在肝硬化的基础上我国每年有数以万计的人死于肝硬化和HCC传播途径血液传播药癖者感染医院性传播科室分布:消化,肝胆,普外和中医科(收容肝病多),口腔,化验,中心实验室,胃镜室,普外(接触机会多)感染机会高,血液,慢性肾衰病人(常需输血和透析),肿瘤病人,移植病人(免疫低下)针刺感染:受伤者HBsAb10mIU/ml,容易感染,传染血液HBeAg(+),感染率60~80%肾透析传播:对病人和医护人员同样高危•母婴传播:垂直,围生和水平传播•日常生活和性传播传播途径的有效阻断输血传播:采用更灵敏的试剂筛查母婴传播:主动/被动免疫,用更灵敏度的试剂筛查,用定量试剂评估和监测针刺意外处理:用更灵敏度的试剂筛查,用定量试剂评估和监测手术,血透和内窥镜检查病人的筛查:采用更灵敏的试剂筛查乙型病毒性肝炎的诊断依据–流行病学资料–临床症状体征–实验室检查(常规生化和特异检查结果)HBV感染的确认血清免疫学检测：HBV抗原抗体系统(乙肝两对半等）分子生物学检测：HBVDNA的检测（PCR法定量，斑点杂交法技术等）肝组织内HBV指标的检测HBV血清指标HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBc-IgM乙肝表面抗原(HBsAg)第一个出现的血清指标持续或6月为慢性感染高浓度表示高复制,100ng/ml常同时伴HBeAg(+)低浓度的HBsAg可能是:在感染的恢复期,病毒低复制或不复制组织病变高度活动时,病毒和抗原已被部分清除可能是病毒变异•HBsAg(-)仍有可能HBV感染,排除检测试剂灵敏度问题,可能是血清中含量的差异乙肝表面抗体(HBsAb)当失去HBsAg后的恢复指标疫苗注射后的免疫性评价指标在HBV感染恢复期时:多克隆抗体做试剂时,出现HBsAg和HBsAb都为阴性的所谓“窗口期”单克隆抗体做试剂时,3%的病人出现HBsAg和HBsAb都为阳性单一低浓度的HBsAb可能是假阳性(用一步反应夹心法的试剂)单一单克隆抗体的使用会漏检(亚型或变异)乙肝核心抗体(HBcAb)表示现在或以前感染与恢复或免疫无必然联系由于HBcAg的高免疫原性,故HBcAb产生比HBsAb早且多,持续时间长(长达数十年)在我国正常人群中有10%的单一HBcAb(+)高浓度的HBcAb表示现行感染,常与HBsAg并存,主要是IgM,伴肝损伤,肝功能指标异常低浓度的HBcAb表示过去感染,常与HBsAb共存,主要是IgG,无肝损伤或已静息HBcAb含IgM,IgA和IgG,在感染中依此出现和消失,IgG长期存在乙肝核心抗体IgM(HBcIgM)表示急性感染发病一周出现占90%,也有1个月持续时间2~134周,14%超过1年高滴度是诊断急性乙肝的“标准”(但需特殊标定)IgM(+),即使HBsAg(-),也可诊断急性肝炎IgM(-),即使HBsAg(+),却可能是慢性HBV感染重叠其它病原的急性病变暴发性乙型肝炎:可检出4~8倍的IgM浓度慢性乙型肝炎:肝细胞破坏,释放HBcAg产生免疫应答,可检出低水平IgM反应肝组织炎症:浓度与炎症程度相关反应病毒复制和干扰素治疗的监控:对α-干扰素有效治疗的慢性乙肝病人,在Hbe血清转换前常有IgM滴度升高,后降至治疗前水平乙肝e抗原(HBeAg)病毒复制相关,常与HBV-DNA水平一致于急性慢性感染中存在缺乏的话,不代表病毒复制不存在在中国,30%的HBV感染者HBeAg(+),其中:80%自然阴转10%持续HBeAg(+)10%应病毒变异而阴性药物治疗的一个监测指标多个国际著名药厂肝炎治疗药物的评价,如Glaxo的拉米呋定,施贵宝的恩替卡韦,Roche公司的干扰素等,包括全国唯一一家CAP认证的实验室-美迪生(MDS),使用雅培的肝炎试剂进行药物临床评估乙肝e抗体(HBeAb)当与HBeAg消失出现表示病毒复制渐趋静息HBe血清转换似为HBV感染过程的一个转折点但在慢性活动性肝病HBeAb(+)未必表示病毒不复制有些HBeAg消失后不出现HBeAb当与HBV-DNA并存时可能表示前C区变异只有一种IgG抗体在HBV感染病人中,HBeAg和HBeAb同时阳性的有3~4%乙肝血清指标一般简图不一致或不常见的血清指标模式HBsAg阳性Anti－HBc阴性HBsAg，Anti-HBs和Anti－HBc阳性单一Anti－HBc阳性HBsAg阴性，HBeAg阳性HBeAg和Anti-Hbe同时阳性单一HBsAg急性HBV感染的早期,应随之出现HBeAg,HBc-IgM,如仍单独出现,需做确认在慢行HBV感染中,HBsAg和HBcAb共存占95%,并常伴HBeAg或HBeAb,无HBe可出现在转换“窗期”,或感染恢复期HBeAb已消失,HBsAg不伴HBcAb很少见,一旦出现为HBcAb缺失单一HBsAb注射HB疫苗或高价乙肝免疫球蛋白(HBIG)正常人群(非人工免疫)有5~10%的阳性率如浓度较低,注意非特异性反应一般为IgM抗体,无保护性,仍可再感染HBVHBsAg和HBsAb并存少数感染恢复期可出现,常规试剂可能是非特异性反应在慢性HBV感染者中有3~5%二者共存,但并不表明HBsAg的清除或感染的恢复,可能是:前后感染二种HBV亚型,或HBsAg与抗体间低亲和反应S基因变异,HBsAg抗原性改变,原型HBsAb不能清除IFNα治疗出现HBsAb血清转换,因S基因变异,而未能清除HBsAgHB疫苗接种,有正常的HBsAb应答HBsAg(-)而HBeAg(+)编码HBeAg的基因片段的短暂整合Source:LauJNY,etal.JHepatol,1993;17:258HBV感染,但HBcAb(-)抗原复合:高HBV复制,HBcAb被过量的HBcAg所掩蔽种族差异:我国7个民族的HBV感染,HBcAb缺失3.4~40%免疫缺陷:缺乏HBcAg特异的T细胞,体外无淋巴细胞增殖反应,单核细胞不能吞噬HBcAg颗粒,可能是抗原提呈细胞的缺陷HBsAg携带母亲出生的婴儿,由于母体的HBcAb的阻断,可无HBcAb的应答在免疫缺陷病人中出现肿瘤病人化疗所引起的免疫耐受•病毒变异:前C区缺失和其它变异单一的HBcAb(+)小孩:HBsAg(+)的母亲由于胎盘的屏障不能传递HBsAg给胎儿,但HBcAb可通过,出生后将逐渐消失成人:感染后恢复:急性感染后“窗期”,主要是IgM抗体,随后出现HBsAb,但也可由于免疫应答较低未产生HBsAb,也可出现HBsAb后再消失低水平感染状态:单一HBcAb(+)活动性慢性肝炎病人,60%可检出HBV-DNA(+),单一HBcAb(+)的“健康”人中,30%可检出病毒.这种无症状携带状态,可较长时间存在(注意数学后感染).相对浓度越高,HBV-DNA的检出率越高,低相对浓度常预示过去感染不常见模式的问题解释用新波试剂有部分病例不符常见模式原因:试剂灵敏度提高病毒变异,亚型抗原复合物的形成主动或被动免疫的表现药物治疗的表现种族差异免疫缺陷或耐受对于这些情况,建议继续跟踪75-85%急性发病血清转换图慢性乙肝携带者后期(小三阳)慢性乙肝携带者无血清学转变(大三阳)乙肝表面抗原“消失”—变异什么是HBsAg消失变异?当感染乙肝病毒后，病毒在人体内复制当病毒复制时，变异会自然发生。在某些条件下，会加速其发生变异是改变了核酸序列，从而导致氨基酸序列的改变对于选择性压力下，乙肝HBsAg变异可能会出现在疫苗和治疗中如:HBIG治疗。野生型的HBV可能被中和，而变异株仍然存在，并具有活性References:Oon,C.J.etal.1995.MolecularepidemiologyofHepatitisBvirusvaccinevariantsinSingapore.Vaccine13:699-702.Coleman,P.F.etal.1999.ImmunoassayDetectionofHepatitisBSurfaceAntigenMutants.JournalofMedicalVirology59:19-24.Hunt,C.M.etal.2000.ClinicalRelevanceofHepatitisBViralMutations.Hepatology31:1037-1044.HBsAg消失变异在哪些情况下经常发生至少有以下三种情况:1)在HBsAg阴性个体中仍有HBV存在2)对于母亲HBsAg阳性，新生儿疫苗接种失败3)对于正位肝移植，免疫预防剂失败(OLT)Reference:Locarnini,S.A.1998.HepatitisBVirusSurfaceAntigenandPolymeraseGeneVariants:PotentialVirologicalandClinicalSignificance.Hepatology27:294-297.orthotopic哪些是最常发生的HBsAg变异通常于免疫区段称“a”决定簇,aa124-147其中更容易变异的为接近于aa141–145(此部位是抗体必需结合的部位)。最多的据报道是Gly-145-Arg抗原,抗体是免疫反应的核心!References:Coleman,P.F.etal.1999.ImmunoassayDetectionofHepatitisBSurfaceAntigenMutants.J.Med.Virol.59:19-24.Ijaz,S.etal.NovelImmunoassayfortheDetectionofHepatitisBSurface‘Escape’MutantsandItsApplicationinLiverTransplantRecipients.J.Med.Virol.63:210-216.为什么HBsAg变异重要Kalininaetal.第一个报道，HBVS于暴肝中分离的变异导致严重的病毒分泌缺陷，此现象造成细胞迅速死亡，而肝衰竭。Gly145Arg为其中的一个变异造成暴肝。Kalinina,etal.2001.ADominantHepatitisBVirusPopulationDefectiveinVirusSecretionBecauseofSeveralS-GeneMutationsfromaPatientWithFulminantHepatitis.Hepatology34:385-394.为什么HBsAg变异重要影响乙肝防疫(疫苗),流行(血站,医院筛查)和诊断假阴性结果将会产生不必要的复杂性或延误诊断.漏检HBsAg部分后果90%感染HBV的新生儿将成为慢性携带者。根据美国CDC的统计此人群中的死亡率为15-25%(见CDCwebsite)美国CDC估计美国22,000HBV阳性的母亲将产子。有变异情况的约1.0-4.