类风湿性关节炎的中医康复治疗-PPT(精)

概述定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种全身性的自身免疫性疾病病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交替预后：致残率高，死亡率低。病因目前：尚不清楚，可能由于溶血性链球菌或其他细菌代谢产物、慢病毒或支原体的持续性感染，改变了自身IgG分子结构，也可能是在感染过程中，中性粒细胞吞噬细菌后释放出溶酶体酶，使IgG分子结构发生改变，刺激机体产生各类抗IgG的自身抗体，其中以IgM类为主，称类风湿因子，反复产生的自身抗体与变性IgG结合成免疫复合物（IC），沉积于关节滑膜，引起关节炎。属慢性免疫复合物病。病理1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节临床表现发病年龄：多发于35-50岁（占80%），60岁以上者多于30岁以下者。性别：女性是男性的三倍。起病：缓慢而隐匿起病最常见急性起病（数日内起病）少见前驱症状：乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛一、关节表现1、关节晨僵2、关节疼痛与压痛3、关节肿胀4、关节畸形5、特殊关节受累6、关节功能障碍（一）关节晨僵：占95%以上。表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常1小时）。（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压痛。最见部位：腕、MCP、PIP其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。特点：呈对称性、持续性，时轻时重。（三）关节肿胀：原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。（四）关节畸形晚期表现，原因：1、滑膜炎的绒毛破坏作用2、关节周围的肌腱、韧带受损3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛常见关节畸形：(1)掌指关节半脱位尺侧偏斜最常见(3)天鹅颈样畸形常见(4)扣眼畸形(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。晚期严重的关节畸形以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。（五）特殊关节受累的表现1、颈椎常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。2、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。3、颞颌关节：占1/4患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。（六）关节功能障碍1、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转小结（1）主要累及有滑膜的关节中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。小关节，多发性，对称性。最常受累：手三区（PIP、MCP、腕）（2）慢性病程，反复发作；（3）发展与转归有明显的个体差异；（4）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度有明显的个体差异。二、关节外表现1、类风湿结节5、肾2、类风湿血管炎6、神经3、肺、心脏7、血液4、胃肠道8、继发干燥综合征实验室和其他辅助检查1、血象2、血沉、C反应蛋白3、自身抗体4、免疫复合物和补体5、关节滑液检查6、关节X线检查一、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常二、血沉（ESR）三、C反应蛋白（CRP）ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性四、自身抗体（一）类风湿因子（RF）是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。五、免疫复合物和补体1、免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。2、补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者六、关节滑液正常关节滑液≤3.5ml。关节炎症时：（1）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达2000～75000×106/L，以中性为主。（3）粘稠度降低（4）含糖量低于血糖七、关节X线检查手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。X线片分期I期：关节端的骨质疏松II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄III期：关节面出现虫凿样破坏性改变IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄掌指关节尺侧偏斜诊断本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。目前多参照美国风湿病学会1987年的类风湿关节炎修正的诊断标准。其7条中具备4条且其中首4项持续6星期以上即可诊断为本病。根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因此对无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主)，如时间持续超过6星期者，应注意识别，以期及早诊断。1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程≥6周；(4)对称性关节肿，病程≥6周；(5)皮下结节（即类风湿结节）；(6)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；(7)血清类风湿因子含量升高。美国风湿病协会的病残评估标准Ⅰ级：功能完好，各种活动无困难Ⅱ级：虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动Ⅲ级：功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动Ⅳ级：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限于依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少部分。类风关的治疗无根治的方法，以及有效的预防措施。治疗目的：1、减轻关节肿痛和关节外症状。2、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，尽可能保持受累关节的功能。3、促进已破坏的关节骨的修复。关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：1、一般性治疗2、药物治疗3、外科手术治疗4、康复治疗其中药物治疗最重要；康复治疗对缓解关节症状，保持关节运动功能有重要作用一、一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。二、药物治疗分类：（1）非甾体抗炎药（NSAID）；（2）改变病情抗风湿药（DMARD）；（3）糖皮质激素。（一）非甾体抗炎药（NSAID）作用机制：抑制前列腺素合成所需的环氧化酶(COX)而起到消炎止痛作用。起效快，是治疗类风湿性关节炎的首选药物。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、水杨酸类等。副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性（二）改变病情抗风湿药（DMARD）作用：改善关节症状阻止关节结构破坏起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。用于治疗类风湿关节炎的DMARDs药物起效时间(月)常用剂量给药途径较常使用的DMARDs甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羟基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服来氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept几天～3个月25mgBiw皮下注射Infliximab几天～4个月3～10mg/8w静注1、甲氨蝶呤（MTX）作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使细胞内叶酸缺乏，核蛋白合成减少，从而抑制细胞增殖。DMARD中首选MTX。用法：7.5mg～20mg/次，每周一次，以口服为主（1日内服完），也可肌注或静注。4～6周起效，疗程至少用半年。常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）能抑制多种细胞因子。剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。耐受性良好，不良反应较少。不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。对磺胺药过敏者禁用。（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于：1、有关节外症状；2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。用法：1、控制关节炎症状：Pred：5-10mg/日，剂量一般不宜超过10mg/日。建议每日服药，隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。2、控制关节外症状：有生命威胁的血管炎或严重关节外表现者，强的松30-40mg/日，有效后减量，维持量≤10mg/日。目前应用药物从金字塔方案转变为采用两种或两种以上的慢作用药物成为学者共识，常用的联合方案为甲氨蝶呤与柳氮磺胺吡啶等。鉴于西药治疗类风湿关节炎有如此多的副作用，患者很难坚持服用。因此寻求中医方面治疗办法，显得尤为重要。近年来学者发现康复治疗对缓解关节症状，保持关节运动功能有重要作用内风湿性关节炎的中医诊治病因病机本病属于中医的痹症范畴，《素问.痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”病因病机：感受风寒湿邪肝肾不足气血亏虚正虚邪恋寒热错杂辩证分型（一）风寒湿痹1、行痹（风气胜者）证候表现：肢体关节疼痛或肿痛，游走不定，疼痛呈游走性，可涉及肢体多个关节，关节屈伸不利，初起见恶风发热，舌淡，苔薄白，脉浮紧或浮弦。治法：祛风通络，散寒除湿方药：（1）防风汤加减：防风、麻黄、桂枝、葛根、秦艽、当归、生姜、甘草、大枣、茯苓等。2、痛痹（寒气胜者）证候表现：肢体关节冷痛或肿胀，疼痛较剧，甚如刀割针扎，痛有定处，遇寒则重，得热则减，恶风畏寒，局部不红，触之不热，关节屈伸不利，舌淡，苔薄白，脉浮紧。治法：散寒通络，祛风除湿方药：乌头汤《金匮要略》：制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜。3、着痹（湿气胜者）证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛恶。舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓。治法：除湿通络，散寒祛风方药：薏苡仁汤《类证治裁》：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。（二）热痹证候表现：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛不可触，关节屈伸不利，兼发热，口渴，多汗，大便干，小便黄，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减：常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、滑石、赤小豆等（三）肝肾亏虚证痹证日久不愈，关节屈伸不利，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳萎，遗精，或骨蒸劳热，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弱。治法：培补肝肾、舒筋止痛方药：独活寄生汤《千金方》：独活、秦艽、防风、桑寄生、牛膝、杜仲、细辛、当归、肉桂、地黄、白芍、人参、云苓、炙甘草、等。现状单味药及其有效单体——雷公藤、雷公藤多甙、青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。分期选方骨质疏松期（早期）——清热除湿通络兼补肝肾骨质破坏期（中期）——补肾祛寒，活血化瘀，祛湿通络骨质严重破坏期（后期）——补肝肾益气血，祛寒湿通经络单味药结合辨证论治以马钱子为主药的复方以青风藤为主药的复方以雷公藤为主药的复方治疗寒湿痹阻——祛风散寒，除湿通络——乌头汤加减湿热痹阻——清热利湿，活血通络——四妙散加味寒热错杂——祛风散寒，除湿清热——桂枝芍药知母汤加减痰瘀阻络——活血化瘀，祛痰除湿——桂枝茯苓汤加减肝肾不足——补益肝肾，除湿通络——独活寄生汤加减气血亏虚——益气补血，活血通络——黄芪桂枝五物汤加减体会扶正与祛邪活动期——祛邪为主，辅为扶正缓解期——扶正为主，祛邪为辅祛湿，祛瘀，活血通络湿邪乃是RA的首犯，湿邪重着粘腻，难以速去多以淡