二甲评审督导标准第六章

1第六章医院管理一、依法执业评审标准评审要点评价要素检查方法依据6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.1.1.1(院办、医务科）院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。【C】1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》。□是□否2.定期对《医疗机构执业许可证》校验。□是□否3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。□是□否4.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。□是□否5.医院及科室命名规范。□是□否6.医院及科室命名与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。□是□否1.资料查阅：查看相关的证明材料。2.实地访视：现场查看。【B】符合“C”，并1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。1.在门急诊部明显处公告，内容包含：⑴诊疗科目□有□无⑵诊疗时间□有□无⑶收费标准□有□无2.医院内命名为“中心”的有省级卫生行政部门审批。□是□否3.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。□是□否1.实地访视：现场查看。2.资料查阅：查看卫生行政部门批文。【A】符合“B”，并1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。2.无对外出租、承包科室及“院中院”。1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。□是□否2.无对外出租、承包科室及“院中院”。□是□否1.实地访视：现场查看。6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。6.1.2.1（医务科、护理部）在国家医疗【C】1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。□是□否2.无违法、违规的诊疗活动。□是□否3.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。□是□否4.卫生行政部门督查中未发现违法行为。□是□否1.实地访视：现场查看。2.资料查阅：⑴向当地卫生行政主管部门调查。⑵查看技术准入及监督管理的相关制2评审标准评审要点评价要素检查方法依据卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。规及规范要求。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。□是□否6.无违规行为。□是□否7.有医疗技术准入相关制度。□有□无8.有监督管理的相关制度。□有□无度。【B】符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。1.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。□是□否2.未发生一级主责以上医疗事故。□是□否1.资料查阅：向当地卫生行政主管部门或医学会调查。（事先由医管处统一调取相关资料。）【A】符合“B”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：⑴检查记录□有□无⑵反馈□有□无⑶改进措施□有□无1.资料查阅：查看职能部门的相关管理记录。6.1.2.2（院办、医务科、护理部）医院开展法律法规教育，有教育评价。【C】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2.每年至少开展2次法律法规全员培训。3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。1.进行法律法规培训，有相关资料。□有□无2.每年至少开展2次法律法规全员培训。□有□无3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。□是□否1.资料查阅：⑴查看相关培训资料。⑵查看岗前培训及考核相关资料。【B】符合“C”，并1.进行培训教育评价，提高培训效果。2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。1.主管职能部门对培训教育有效果评价。□有□无2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。□是□否1.资料查阅：查看相关资料。2.抽查考核（提问）：随机考核3－5名工作人员。【A】符合“B”，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%以上。□是□否1.抽查考核（提问）：随机考核3－5名工作人员，全部知晓。3评审标准评审要点评价要素检查方法依据大于等于95%。6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。6.1.3.1（医务科、护理部）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。□有□无2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院；□是□否3.符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。□是□否4.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。□是□否5.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。□是□否1.资料查阅：⑴查看相关规定。⑵随机抽查卫生技术人员执业资格、注册及执业情况。2.个案追踪：随机调取排班表/病历（主要为医嘱等）,追踪卫生技术人员、研究生、进修人员执业情况。【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。1.职能部门对全院卫生技术人员执业情况进行监管，有：⑴监查记录□有□无⑵工作总结□有□无⑶监督反馈□有□无⑷改进措施□有□无2.卫生技术人员执业资格管理资料完整，应包括：⑴医师资格证（复印件）□有□无⑵执业医师证（复印件）□有□无⑶护士执业证（复印件）□有□无⑷护士执业注册证（复印件）□有□无⑸资格（如医疗技术、手术级别、抗菌药物处方权等）授权相关资料□有□无1.资料查阅：查看相关资料。4评审标准评审要点评价要素检查方法依据3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整，有：⑴医师资格证（复印件）□有□无□无学员⑵执业医师证（复印件）□有□无□无学员⑶护士执业证（复印件）□有□无□无学员⑷护士执业注册证（复印件）□有□无□无学员【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。1、用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。□是□否1.资料查阅：查看相关资料。6.1.4按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。6.1.4.1（信息科、院办）按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。【C】1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。□是□否2.发布的医疗信息真实可靠。□是□否3.发布的医疗广告获得批准。□是□否4.医疗广告符合法规要求,其表现形式不得含有以下情形：⑴涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的。□是□否⑵保证治愈或者隐含保证治愈的。□是□否⑶宣传治愈率、有效率等诊疗效果的。□是□否⑷淫秽、迷信、荒诞的。□是□否⑸贬低他人的。□是□否⑹利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的。□是□否⑺使用解放军和武警部队名义的。□是□否⑻法律、行政法规规定禁止的其他情形。□是□否1.资料查阅：⑴查看年度校验资料。⑵查看医院已发布的医疗广告。⑶查看医疗广告审批相关资料。2.调查访谈：向当地卫生行政主管部门调查。（提前向当地卫生监督所调取相关广告的监管资料或暗访）【B】符合“C”，并1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。1.有职能部门对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理，有监管记录。□有□无2.根据医疗实际情况及时更新服务信息，有变更记录。□有□无1.资料查阅：⑴查看监管相关资料。⑵查看服务信息变更记录。5评审标准评审要点评价要素检查方法依据【A】符合“B”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。1.职能部门对医疗广告进行审核，有完整资料。□是□否2.职能部门对发布医疗信息进行审核，有完整资料。□是□否3.无虚假医疗信息和医疗广告。□是□否1.资料查阅：⑴查看审核相关资料；⑵查看已发布的医疗信息和医疗广告。6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。6.1.5.1（院办、行政后勤科室）制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。【C】1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。1.有医院管理规章制度。□有□无2.有岗位职责。□有□无3.有诊疗规范。□有□无4.开展全员培训教育，内容包括：⑴规章制度□有□无⑵岗位职责□有□无5.知晓率80%以上。□是□否1.资料查阅：⑴查看医院制度、岗位职责及诊疗规范。⑵查看相关培训资料。2.抽查考核（提问）：随机抽查3-5名职工。【B】符合“C”，并1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。1.知晓率90%以上。□是□否2.职能部门对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管,有：⑴检查记录□有□无⑵反馈□有□无⑶改进措施□有□无3.科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，有：⑴检查记录□有□无⑵检查反馈□有□无⑶改进措施□有□无1.抽查考核（提问）：随机抽查3-5名职工。2.资料查阅：查看相关工作记录.【A】符合“B”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。1.规章制度定期修订，及时更新。□是□否2.岗位职责定期修订，及时更新。□是□否1.资料查阅：查看不同时期的规章制度和岗位职责。6二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审标准评审要点评价要素检查方法依据6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。（★重点）6.2.1.1（院办）公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。【C】1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展。3.院领导深入科室，开展行政查房。4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。1.实行院长负责制。□是□否2.院领导和职能部门管理职责与责任明确。□是□否3.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题，有实例证明。□是□否4.院领导深入科室，开展行政查房，