鼻咽癌影像学表现

鼻咽癌影像诊断及08年分期鼻咽癌简介•鼻咽癌（nasopharyngealcancer）是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。•鼻咽部解剖（一）咽部•上起自颅底部•下至第6颈椎平面和环状软骨下缘，与食道相续。•按软腭、会厌游离缘的平面将咽部分为鼻咽部、口咽部和喉咽部。•鼻腔后方•软腭后上方•上自颅底•下至软腭下缘•顶后壁呈穹隆状•粘膜下有丰富的淋巴组织称咽扁桃体（腺样体或增殖体）（二）鼻咽部前正中-鼻中隔后缘壁两侧-后鼻孔顶蝶骨体、枕骨底部和C1-2椎体后粘膜内-咽扁桃体（腺样体）壁外侧-与破裂孔和颞骨突紧接侧咽鼓管咽口-鼻咽癌蔓延至咽旁间隙与颅底的潜在通道壁咽鼓管圆枕咽隐窝-破裂孔-鼻咽癌喉室咽鼓管咽口软腭咽隐窝二、鼻咽部影像解剖（二）正常影像解剖横断面上鼻咽腔可呈方形、长方形或梯形侧壁由前下向后上：咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕及咽隐窝在咽鼓管侧方，可见腭帆提肌与腭帆张肌，与咽鼓管开闭有关。冠状面鼻咽腔位于中线颅底下方，咽鼓管咽口位于咽圆枕下方，上方为咽隐窝，矢状面鼻咽腔呈J型。正方形双梯形长方形梯形正常鼻咽腔横断面1、咽鼓管圆枕2、咽鼓管咽口3、咽隐窝4、翼内肌束5、咽旁间隙6、头长肌7、翼内板8、翼外板9、颈内动脉10、颈内静脉11、会厌12、蝶窦5轴位冠状位翼腭窝腭帆张肌腭帆提肌头长肌翼突内外侧板咽鼓管咽口圆枕咽隐窝咽旁间隙翼外肌正常鼻咽部软组织窗正常鼻咽部骨窗斜坡颈动脉管卵圆孔棘孔骨性咽鼓管破裂孔眶下裂翼上颌间隙颈静脉孔舌下神经孔•鼻咽癌影像学表现1、肿瘤的密度和信号：为软组织密度肿块，CT值约为35~45HU，密度均匀，肿瘤坏死可出现密度不均。对比增强后肿瘤呈均匀性轻度到中度强化。磁共振T1WI：信号稍高于周围肌肉组织；T2WI：信号高于肌肉。Gd-DTPA增强T1WI：较明显强化，肿瘤组织的信号强度较均匀，坏死则信号强度欠均匀。2、鼻咽部软组织肿胀：表现鼻咽后壁、顶壁、侧壁、咽隐窝、咽鼓管、软组织肿胀增厚。3、侵犯周围组织：突入鼻咽腔软组织肿块延伸至后鼻孔、鼻腔3、侵犯周围组织：咽旁间隙、翼内、外肌、颞下窝、颈动脉鞘区、咽后淋巴结。通过卵圆孔、破裂孔进入颅内。4、NPC颈部淋巴结转移：是NPC最常见的转移鼻咽癌分期•肿瘤分期是影响包括鼻咽癌在内的头颈部肿瘤预后的主要因素之一。TNM分期是目前国际通用的恶性肿瘤分期系统，用于评估肿瘤侵犯的范围，是恶性肿瘤最主要的预后评价指标。国内外分期工作的历史•国内分期历史–1959天津–1965上海–1979长沙–1992福州•国外分期历史–1976～1987何氏–1988UICC/AJCC(第4版）–1997UICC/AJCC(第5版）–2002UICC/AJCC2002UICC/AJCC(第6版）两种分期主要存在的问题•是以CT影像为分期基础的，与MRI相比，CT对软组织分辨率较低，无法准确地显示肿瘤部位、范围、浸润深度•解剖结构界限定义不清晰、侵犯的诊断标准不统一研究背景影像学诊断技术的进展•MRI更清楚显示肿瘤部位、浸润范围和转移淋巴结–鼻咽周围软组织受侵的检出率提高20～35％–颅底骨质侵犯提高17～20％–颅内受侵的检出率提高17％–咽旁间隙侵犯的检出率提高17％–国内多个研究表明，MRI可使30%以上的临床分期发生改变治疗技术的进展2007年10月，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会鼻咽癌学组主办的鼻咽癌临床分期研讨会在武夷山召开，会议就开展鼻咽癌临床分期多中心协作达成了共识。分期手段•将MRI作为鼻咽癌T、N分期的基本手段和依据–确立MRI扫描规范•规范扫描范围和方法–确保MRI诊断的质量•采用统一的MRI报告模板•M分期方面–胸部平片/CT、骨扫描、腹部B超作为常规检查–PET/CT诊断远处转移明显好于其他检查手段，但由于价格高昂，目前尚不能作为常规检查鼻咽癌2008分期三、鼻咽癌2008分期•T分期T1局限于鼻咽T2侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙T3侵犯颅底、翼内肌T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）鼻咽鼻腔分界：上颌窦后壁连线BBT1：肿瘤局限于鼻咽腔内肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜鼻咽与咽旁间隙分界咽颅底筋膜•起于翼内板后缘；•包绕腭帆提肌后内方，绕行于咽鼓管软骨，向后延伸至颈动脉孔前方；•走行于咽后壁、椎前肌前方。咽颅底筋膜•颅底平面翼内板后缘与颈内动脉外侧的连线thepharyngobasilarfasciacorrespondstoalineconnectingthetipofthemedialpterygoidplatetothelateralaspectofthecarotidarteryattheskullbase•肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜咽旁间隙。鼻咽与口咽•肿瘤向下超过第2颈下缘平面。口咽与喉咽肿瘤向下超过第3颈下缘平面T2：肿瘤侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙肿瘤侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙•颅底：包括翼突内外板、翼突基底部、蝶骨基底部、岩尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、颈静脉孔和舌下神经管等结构。•蝶骨大翼：包含有圆孔、卵圆孔、棘孔的结构构成破裂孔的前外侧壁。颅底侵犯颅底、翼内肌咀嚼肌间隙•颞窝被颧弓分为颞上窝和颞下窝•颞下窝：又称咀嚼肌间隙固有部分，鼻咽癌分期中的咀嚼肌间隙特指其固有部分“颞下窝”已被“咀嚼肌间隙”所替代•颞下窝为咀嚼肌间隙的固有部分,内含翼内肌、翼外肌、咬肌及颞肌下部、下颌神经及分支和腭静脉丛等血管。•T4期规定，侵犯翼外肌以外的咀嚼肌间隙。咀嚼肌间隙•简明界限前界：与上颌后脂肪间隙相邻后界：为覆盖翼内外肌后面的颈深筋膜的浅层。内界：翼突外板和翼内肌内侧缘外界：咬肌和下颌骨升支上界：颧弓平面未完待续......•N分期N0影像学检查及体检无淋巴结转移N1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结且直径≤3CMN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结；或直径＞3CM；或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ区、Ⅴb区转移淋巴结咽后淋巴结（RP）•上：颅底•下：舌骨体上缘•前：腭帆提肌•后：椎前肌（头长肌、颈长肌）•外：颈内动脉内侧缘•内：中线咽后淋巴结外侧界：颈内动脉内缘后界：头长肌前界：腭帆提肌LevelIa•上：下颌骨下缘平面、颏舌肌•下：舌骨体上缘（切线平面）•前：下颌骨联合、颈阔肌•后：舌骨体•外：二腹肌前腹内侧缘•内：中线结构前界：下颌骨联合外侧界：二腹肌前腹内侧缘后界：舌骨IA区LevelIb•上：下颌舌骨肌、颌下腺上缘•下：舌骨体中间层面•前：下颌骨联合•后：颌下腺后缘•外：下颌骨内、下缘、颈阔肌、皮肤•内：二腹肌前腹外侧缘下颌舌骨肌后界：颌下腺后缘内侧界：二腹肌前腹外侧缘外侧界：下颌骨内缘、颈阔肌前界：下颌骨联合IB区LevelIIa•上：C1横突下缘•下：舌骨体下缘•前：下颌下腺后缘、颈内动脉前缘、二腹肌后腹后缘•后：颈内静脉后缘•外：胸锁乳突肌内侧缘•内：颈内动脉内侧缘LevelIIb•上：C1横突下缘•下：舌骨体下缘•前：颈内静脉后缘•后：胸锁乳突肌后缘•外：胸锁乳突肌内侧缘•内：椎旁肌肉（肩胛提肌）II区外侧界：胸锁乳突肌内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和肩胛提肌前界：颌下腺后缘、颈部血管鞘前缘LevelIII•上：舌骨体下缘•下：环状软骨下缘•前：胸锁乳突肌前内缘•后：胸锁乳突肌后缘•外：胸锁乳突肌内侧缘•内：颈内动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和斜角肌外侧界：胸锁乳突肌内缘III区LevelIV•上：环状软骨下缘•下：胸锁关节、锁骨上缘•前：胸锁乳突肌前内缘•后：胸锁乳突肌后缘•外：胸锁乳突肌内侧缘•内：颈总动脉内侧缘、椎旁肌（斜角肌）前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌外侧界：胸锁乳突肌内缘IV区LevelVa•上：舌骨体上缘•下：环状软骨下缘•前：胸锁乳突肌后缘•后：斜方肌前外缘•外：颈阔肌、皮肤•内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）LevelVb•上：环状软骨下缘•下：锁骨上缘•前：胸锁乳突肌后缘、皮肤、锁骨•后：斜方肌前外缘、后斜角肌前缘•外：颈阔肌、皮肤、后斜角肌外侧缘•内：椎旁肌肉（肩胛提肌、头夹肌）、甲状腺或气管前界：胸锁乳突肌后缘后界：斜方肌前侧缘内侧界：肩胛提肌外侧界：颈阔肌和皮肤V区VI区后界：气管和食管分界处前界：颈阔肌和皮肤外界：胸锁乳突肌前外缘、皮肤和甲状腺内缘鼻咽癌淋巴结转移：外科分区•颈部淋巴结分区-UICC–Ⅰ区：颏下/颌下•Ⅰa（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间•Ⅰb（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间–Ⅱ区：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间•Ⅱa：颈内静脉后缘以前•Ⅱb：颈内静脉后缘以后•Ⅲ区：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间–Ⅳ：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下–Ⅴ：副神经链组–Ⅵ：颈前淋巴结•N分期N0影像学检查及体检无淋巴结转移N1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结且直径≧1cm,≤3CMN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结；或直径＞3CM；或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ区、Ⅴb区转移淋巴结•M分期M0无远处转移，M1有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移）#N3行胸部CT检查以排除纵隔淋巴结和肺转移•临床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a-1bM0,T2N0-1bM0Ⅲ期T1-2N2M0,T3N0-2M0Ⅳa期T1-3N3M0,T4N0-3M0Ⅳb期任何T、任何N、M1•谢谢！