抗肿瘤药物应用的临床护理及静脉输液风险管理2

抗肿瘤药物的临床管理及静脉输液风险管理肿瘤七病区沈颂伟1.抗肿瘤药物临床应用的管理2.抗肿瘤药物临床使用的管理3.抗肿瘤药品的管理4.抗肿瘤药物临床使用的基本原则内容一.抗肿瘤药临床管理1.输液风险管理概述2.常见输液风险事件及相关因素3.输液风险管理的实施4.2011版INS标准解读二.静脉输液风险管理1.抗肿瘤药物临床应用的管理在本机构定期对临床安全、合理用药工作开展监督检查经培训及考核合格的主治医师1.符合国家要求的PIVAS或生物安全柜2.经培训、考核合格的药学或护理学人员1.药品调配2.用药复核3.渗漏处理4.安全用药5.监督检查4.人员资质管理3.配置管理2.使用管理1.分级管理1.特殊管理用药2.一般管理用药3.临床试验用药2.抗肿瘤药物临床使用的管理1.处方医师资格：主治医师及其以上的肿瘤科医师，经过化疗药物的专科培训且考核合格。2.药品调配：凭医师的处方或医嘱单，药师审核后调配，药师复核确定无误后方可发放或配制。3.药品配置：符合防护措施和操作规程进行配制。4.用药复核：使用前必须核对患者信息和药品信息。5.用药过程:对配好的药物的保持条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏，废弃物的处理等各个环节严格把关。6.渗漏处理：了解相关不良反应及渗漏的应急预案和处置办法。7.安全用药：注意配伍禁忌，密切关注药物的不良反应，一旦发生即对症处理并及时上报有关部门。3.抗肿瘤药品管理1.使用化疗药物的医生和护士要经过专业培训，掌握化疗药物常见的毒副作用及其预防和治疗措施。2.肿瘤化疗药物的临床使用前征得患者及家属的同意并签署知情同意书。3.肿瘤化疗药物的临床使用前医务人员要严格掌握肿瘤化疗药物的适应症和禁忌症。（属于高危药品范畴的肿瘤化疗药，需请示副主任医师或科主任同意方可使用。）4.化疗药物的外渗是指化疗药物输注观察中渗出或渗浸到皮下组织中。由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注时必须做好预防，避免外渗。5.管理和使用化疗药物的人员可能通过皮肤直接接触、呼吸道吸入或吞食低剂量药物，持续低剂量的接触可导致染色体畸变，具有致癌、致畸及脏器损害等的潜在危险，应做好自身防护。6.化疗药物保持的原则：避光、避潮湿、避热。药品最好放在干燥且阴凉的环境下。4.抗肿瘤药物临床应用的基本原则1234567发达国家：人均输液量：3.3瓶/人/年中国：人均输液量：8瓶/人/年国内最新报道数据显示：住院病人的静脉输液率达90%以上其中70%左右为非必需输液。二.静脉输液风险管理广东省卫生厅调查的数据：2006年全省各级医疗机构因医疗纠纷引发患方“暴力索赔”400件左右，平均每月33件。索赔金额从几万到几十万元不等，最高一例索赔额高达1500万元。据资料统计,在患者投诉中,涉及静脉输液的约占30%。风险管理是将发生不安全事件后的消极处理，变为不安全事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素.护理风险种类医疗护理活动中，医疗机构及其工作人员对他人身体发生侵权行为而应负的法律或经济赔偿责任风险护士接触于存在工作场所的与职业相伴的有害因素而发生新技术、新业务都具有一定的风险，如PICC静脉输液风险管理指通过对现有和潜在的输液风险的识别、评价和处理，系统地降低输液风险事件的发生几率及风险事件对医院的危害及经济损失，不断提高输液护理质量的管理活动。实施风险管理遵照执行INS标准（全球输液治疗领域的权威组织）：1.采用循证医学方法对相关证据进行分析2.注重患者健康教育需求3.关注输液并发症的处理4.强调护理人员的实践范围国内外静脉输液现状比较国外国内INS（美国静脉输液协会）静脉输液委员会IV-TEAM很少,主要集中在三甲医院静疗护士任何护士都可以操作螺旋式连接观念：保护病员和医护人员个别医院使用比较关注经济，安全、质量意识不足完全密闭式输液半密闭式输液并发症少并发症多静脉输液风险管理原则遵循循证护理被动、消极地处理问题积极、主动地预防问题输液执行者：怕出错→哪里可能出错管理者：处置行为→控制行为药物因素患者方面护理人员组织管理与药物本身的物理、化学性质有关，如化疗药物、高渗药物等。患者的年龄、疾病严重程度等。护理人员穿刺技术相关知识风险意识差异；工作负荷大工作环境差等医院管理体系不完善，缺乏科学的静脉输液风险管理流程静脉输液风险事件的相关因素静脉输液中风险管理的实施具体实施尊重病人权利完善输液管理制度严格依法行医建立良好的护患关系建立风险事件报告制度输液流程管理输液护理质量控制人员培训G经济风险B执行静脉输液医嘱药品管理环节护理人员服务态度告知/沟通的欠缺输液操作相关因素AFEDC护理记录静脉输液操作中常见的风险因素静脉输液中的常见风险因素（一）执行静脉输液医嘱：由于医嘱错误，护士盲目执行，造成病人严重的伤害。如：1.胰岛素60u+5%GS250mlIvgtt（应该胰岛素6u+5%GS250mlIvgtt）2.无效口头医嘱的情况下执行操作3.出现可疑、错误医嘱时未及时提醒医护人员（二）药品管理环节1.取药环节（责任心）：护士取药时如果没有认真的查对：药名、剂量、厂家及药物失效期，就有可能发错药、或将劣质药、过期药用于病人。或应该使用的未使用，造成停药、出院时未及时清退。静脉输液中有哪些风险因素静脉输液中有哪些风险因素（二）药品管理环节2.配药环节：护士配药前未认真熟悉药物的作用、副作用及配伍禁忌；配药时未认真核对患者的床号、姓名、药名、剂量、浓度、效期；配药时将同型、同类药物混淆，或将存在配伍禁忌的药物混合配制，或将药物浓度计算错误等。静脉输液中有哪些风险因素（二）药品管理环节3.中药注射剂：滴速、剂量、浓度等均与其不良反应的发生有一定的相关性。滴速过快、用药剂量过大及浓度过高,均可使瞬间进入静脉的药物过多而出现药物安全性问题。静脉输液中有哪些风险因素（三）告知：1.未主动向患者介绍药物的作用、副作用及注意事项。2.未主动询问患者有无药物过敏史。3.未主动向患者介绍输液工具的选择或告之执行后未签字。静脉输液中有哪些风险因素（四）输液操作：未严格按照“三查八对一注意”的原则执行。有可能出现：打错针、加错药、给药方法不当、给药时间延误、该做皮试的药物没做或做了未做好交接导致未看到皮试结果就给病人输液了。排气方法掌握不好或输入贵重药品拔针过早，造成药液浪费（奥沙利铂等易过敏的化疗药品的配制）抢救中未及时建立有效静脉通路，影响抢救成功率反复穿刺，造成病人皮下组织、血管破坏。静脉输液中有哪些风险因素（四）输液操作：化疗药、多巴胺等刺激性强的药物，如果没有经中心静脉置入导管，而是经外周静脉输入，发生液体渗漏，护士又没有及时发现，导致肢体坏死。静脉输液中有哪些风险因素（四）输液操作：输液时违反无菌技术操作原则，导致导管相关性感染、败血症、静脉炎等感染发生。PICC导管维护不当，造成导管堵塞、导管滑出、不认识导管而将导管拔出。静脉输液中有哪些风险因素（四）输液操作：因护理操作不当（微粒污染）造成的纠纷如：配药时瓶盖的橡胶被吸到输液袋或瓶内。静脉输液中有哪些风险因素（五）护理人员服务态度在输液病人多时，对于病人及家属的反复询问，护理人员的解释可能简单，生硬或不恰当的语言伤害对方，或表现出不耐烦、不体谅，懒于解释、不耐烦的解释或敷衍的解释方式都可促进纠纷的发生。如：由于不满意护士的态度将护士告了，理由：护士用眼神鄙视我！静脉输液中有哪些风险因素（六）护理记录：护士在记录静脉输液药名、剂量或总结出入量时如果写错、进行涂改或刮改这些证据材料，都可能成为伪证的主体。大家请记住：记录有涂改，再有理也会输官司的。静脉输液中有哪些风险因素（七）经济风险：静脉输液需要使用：液体、药物、一次性耗材（空针、输液器）。如：一次性浅静脉留置针的收费问题引起的纠纷。处理方式：下班后花两个小时对病人耐心的解释后消除日后的医患矛盾。（一）加强护士责任心的培养工作认真负责，精益求精，认真执行查对制度，杜绝差错事故发生。（要求护士接到静脉输液单时，要正确判断，认真核对。）当医嘱本身有缺陷或疑问时，应当及时与医师沟通，加强医护配合，避免差错事故发生，从而降低护理风险。如何降低静脉输液风险如何降低静脉输液风险（二）提高护士用药风险防范意识：1.熟悉药物性能及用药注意事项2.熟悉常用药物的配伍禁忌3.熟悉用药目的，用药反应及应急处理4.检查药物质量、效期，安全用药如何降低静脉输液风险（三）控制院内感染•严格按照无菌技术操作原则执行等•根据我院情况：正确使用生物安全柜•不能重复使用一次性物品•规范处理医疗废弃物如何降低静脉输液风险（四）规范操作，加强培训：配药时：规范所用生物安全柜输液时：严格按照操作程序执行。使用静脉相关导管的科室：集中培训导管的维护，尽量避免导管堵塞、滑出、感染等并发症的发生等如何降低静脉输液风险（五）履行告知义务，加强护患沟通：病人在需要输化疗药物、静脉高营养等刺激性强药的物时，因药物特性，易导致静脉炎、皮下坏死等，在输液前将可能出现的并发症对病人及家属介绍。做中心静脉置管，签知情同意书，加强沟通，减少并发症发生。•例子：加强护患沟通及医护合作的例子。9年间8位病人跳楼，但是没有一位病人跟医院闹事。1.预见性的和家属沟通2.工作中医护的配合主任、护士长讲到科室管理时强调的都是医护合作的问题（主任夸护士长会管家，护士长夸主任有能力）如何降低静脉输液风险根据医嘱、病情、年龄、药物作用决定输液滴速，并告知患者及家属不要随意调节，滴管应高于穿刺部位。若出现不滴或穿刺部位有肿胀、疼痛以及其他异常情况，需立即与当班护士联系。输液结束拔针后，护士应告知按压针眼的技巧及时间，保证穿刺部位不淤血。如何降低静脉输液风险（六）加强观察巡视，严格交接班：观察注射部位有无皮下肿胀、液体渗漏、接头脱落；主动观察询问病人的情况，使问题在萌芽状态就被早发现、早处理，减少了对病人身心的损害，保障病人的用药安全。。降低静脉输液风险防范制度制定输液流程完善输液管理制度过敏反应的应急流程输液输血反应的应急流程特殊病人、特殊治疗同意书特殊药物使用警示制度具体流程•主动完成护理评估程序•选择适宜的穿刺工具•执行穿刺者的准备（护士）•穿刺部位的准备•静脉输液工具的应用•静脉输液维护及管理•进行病人教育(在适当情况下采用适当的教育形式)穿刺工具的种类•外周静脉输液工具：头皮钢针套管针中等长度导管•中心静脉输液工具：锁骨下静脉导管经外周中心静脉导管隧道导管PortPICC术后护理-评估•每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。•每班观察局部情况。•每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即积极寻找原因，及时处理，及时报告。•无特殊情况下，每周更换透明敷料/分割膜接头/肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。更换敷料的原则1.更换敷料必须严格无菌操作技术（彻底洗手和手消）2.透明贴膜应在导管置入后第一个48小时内更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）潮湿、脱落或危及导管时更换。消毒范围：穿刺点上下10cm，1遍比1遍小消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针，先酒精三遍再碘伏三遍，酒精的主要作用不是脱碘是去脂！酒精：只消穿刺点以外的皮肤和正压接头/分割膜接头/肝素帽，不可消毒穿刺点和外露导管。碘伏：穿刺点及穿刺点以外皮肤，必须消毒外露导管。3.所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间4.记录外露导管长度（维护卡）5.导管脱出5cm可继续使用，脱出导管5cm应考虑拔除外周血管穿刺部位的选择•成年患者：可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面及上肢远端、非惯用手臂的血管开始。应避开：1.关节、术侧肢体（乳腺手术清扫腋窝淋巴结的）或淋巴水肿的上肢末端2.接受放射治疗的部位3.脑血管意外后的患肢4.上腔静脉综合症患者的上肢5.触诊疼痛区域6.下肢静脉•儿童患者：可用于考虑放置外周导管的血管位于手部、前臂、肘前腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管。应避开：手腕或者手指、被用来