北大口腔医院内部培训资料：病历书写规范

1病历书写基本规范口腔颌面外科王晓霞2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和病历（病案）3通过问诊、查体、辅助检查等获得资料进行归纳分析，整理形成记录病历书写4医疗教学科研管理病历的使用价值统计和预防历史资料法律法规医疗保险52009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过《侵权责任法》，内容包括：12章92条第七章医疗损害责任11条第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。6第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。7如何写好病历规范书写格式提高内容质量2010年新的病历书写规范（卫医政发2010－11号）使用蓝黑、碳素墨水书写病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任8基本要求9门诊医疗手册是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门诊病案的质量管理，北京市医疗机构使用统一门诊医疗手册门诊病历书写10格式与书写要求11一、封面内容及书写要求左上角为医疗机构统一标志《北京地区医疗机构门急诊病历手册》患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏）在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等见图：封面内容12二、病历记录页内容及书写要求内容：用横虚线将页面分为20行包括：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分见图：13二、病历记录页内容及书写要求书写要求（一）主诉、现病史、既往史、药物过敏史特殊情况须记录个人史及家族史体格检查、辅助检查、初步诊断处置意见和医师签名14主诉：症状(体征)+部位+时间专业术语，避免诊断名称和化验结果代替症状诊断：按照国际疾病分类要求，构成诊断的四个基本部分：病因特点解剖部位病理改变临床表现15二、病历记录页内容及书写要求书写要求（二）体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况，重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断16书写要求（三）处置：记录检查项目及治疗措施；药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名二、病历记录页内容及书写要求17三、化验检查报告单及粘贴要求化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴，见图粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5㎝在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目，如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘18四、复诊病历复诊与初诊的门诊病历书写要求一致，可以省略既往史，单纯取药的门诊病历可省略病史及体格检查19五、门诊大病历20六、门诊大病历21住院病历书写22如何写好病历规范书写格式提高内容质量23病历书写中应注意的时间问题入院记录在患者入院后24小时内完成首次病程记录在患者入院后8小时内完成手术记录在术后24小时内完成日常病程记录应标明记录时间：病危患者随时书写，至少1次/天病重患者至少1次/2天病情稳定至少1次/3天病程记录中的时间均采用24小时制24主诉：症状(体征)+部位+时间现病史：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况初步诊断：如为多项，应主次分明医师签名（双签）入院记录27首次病程记录应由住院医师完成，医师签名（双签）48小时内完成主治医师首次查房记录72小时内完成三级查房记录每周一次副主任以上医师查房记录每周两次主治医师查房记录病程记录28入院8小时内完成，内容包括：病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划首次病程记录首次病程记录术前讨论记录3031术前小结简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项记录术者术前查看患者情况32术前小结33手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名（双签）可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来同意书35手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。3637手术记录内容手术切口、解剖部位病灶部位、外观、大小，与周围组织关系标本去向清点纱布、器械情况术中出血量、输液量，引流情况手术记录24小时内由术者或第一助手完成Ⅰ39手术切口分类切口分级切口等级愈合类别解释ⅠⅠ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓ⅡⅡ/甲污(沾)染伤口/切口愈合良好Ⅱ/乙污(沾)染伤口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙污(沾)染伤口/切口化脓ⅢⅢ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓40术后病程记录术后病程记录要连续记三天有上级医师查房记录,不超过48小时出院前一天要有病程记录，应有上级医师同意出院的记录出院小结413.出院带药交接班记录交班记录应在交班医师由交班前完成接班医师应在接班后24小时内完成接班记录值班医师交接班记录，单独的记录本，由二线医师书写43指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。44抢救记录45会诊记录会诊记录应另页书写申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况46《临床输血技术规范》七章三十八条九个附件总则、输血申请、受血者血样采集与送检、交叉配血、血液入库核对贮存、发血、输血附件一成分输血指南附件二自身输血指南附件三手术及创伤输血指南附件四内科输血指南附件五术中控制性低血压技术指南附件六输血治疗同意书附件七临床输血申请单附件八输血记录单附件九输血不良反应回报单第一步输血申请(备血)填写《临床输血申请单》填写《输血知情同意书》检测《输血前九项检测》《血常规检测》《ABO+Rh(D)血型检测》向家属及患者交待输血相关内容主管医生临床输血病案规范病程记录中要详细描述输血指征第二步决定输血治疗（术中输血）第三步输血1主管医生、护士要认真观察输血过程并做好记录2患者一旦出现输血不良反应，按流程处理3记录不同血液成分输入时间与“输血记录单”时间要符合规范。临床输血病案规范第四步病案记录书写手术记录麻醉记录病程记录术后病程记录术中护理记录术后护理记录住院病案首页输血指征输血成分输血数量输血评估出血数量相关化验结果临床输血病案规范第四步关键点：输血病程记录要完善输血前评估——输血指征输血中评估——输血过程观察输血后评估——输血疗效开医嘱，未执行未开医嘱，有收费有操作，但记录不及时自费项目协议书未及时签字（三方签字）外出检查必须有医嘱、病程记录、申请单、报告单，缺项医保中心拒付院内外会诊单及时回归病历手术记录单应记录所有收费术式54医保患者病历常见问题55签字上级医师签字术者医师签字科主任签字质控医师、护士长签字住院运行病历排列顺序体温记录，长期医嘱，临时医嘱，住院志，病程日志，术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等），麻醉记录，手术记录，会诊记录，化验报告单，特殊检查报告单，特殊记录单（如血糖监测记录单，皮瓣观察记录单等），危重病人抢救记录，特殊护理记录，院外转来的病历摘要，病历首页，门诊病历或上次住院的病历5657谢谢！