ICU病人的镇痛、镇静讲课

ICU病人的镇静、镇痛在ICU危重病人中，焦虑和疼痛是其所经历的常见的不愉快的记忆，但许多原因使危重病人远远达不到有效的镇静和镇痛，从而影响病人的生活质量，甚至引起不良反应和并发症，影响病人的整体预后。恰当的镇痛和镇静可提高病人的舒适程度，减少病人的应激反应，便于特殊的治疗操作。此外，ICU中病人全身情况的复杂性使镇静止痛药和肌松药的应用有别于手术麻醉，因此要加以注意镇痛、镇静治疗对ICU病人的重要性为什么ICU患者需要镇静?身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、ACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分不良事件事件回忆率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦虑5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660气管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人对不良事件的记忆1.疾病因素：低氧血症；低血压；颅内高压；疼痛；脱水等2.环境因素：AlarmsDisabilityInsomnia（失眠）LossofLovedOnesMachinesMonitorsMovementsNoise（噪音）Physiotherapy(理疗）RoomTemperatureTrachealSuction（吸痰）引起焦虑－躁动的刺激原ParrilloCriticalCareMedicine,Secondedition,2001生理血压心率、心律呼吸氧耗增加代谢糖蛋白质氮平衡脂肪应激激素ACTH皮质激素胰高血糖素肾素醛固酮ADH、GH胰岛素焦虑可引起细胞因子释放影响机体免疫功能焦虑躁动对机体内环境的影响焦虑、躁动的后果1.ICU病人不良感受2.导致内环境紊乱、代谢异常，影响正常治疗3.意外情况发生，危及生命4.加剧病情、预后不良焦虑患者血浆E、NE变化012345678910NEENEENEE干预组对照组pmol/ml10min24hr4hr焦虑患者皮质醇变化010020030040050060010min4hr24hr干预组对照组******P0.01ng/ml焦虑患者血糖变化0510150min10min4hr24hr干预组对照组mmol/l***p0.05焦虑患者心率变化0204060801001201401600min10min4hr24hr干预组对照组次／分焦虑患者血压变化(收缩压)5070901101301501701900min10min4hr24hr干预组对照组mmHg焦虑患者心律失常发生率0204060801000min10min4hr24hr干预组对照组****p0.05；**p0.01(%)气管插管、胃管、A/V导管意外拔除13.9932.65.422.201020304050气管插管胃管V导管A导管气管插管胃管V导管A导管%Carrion,CCM2000；28：63镇静、镇痛药物的选择和应用一、危重病人镇静、镇痛药物的药代动力学特点危重病人病理生理变化复杂，重要脏器功能受损，机体组织血供下降，循环和组织中药物转运和释放过程改变，蛋白结合率等改变使分布容积发生变化，药物及其代谢产物的清除可能改变，这些因素均影响了药代动力学特点。而器官功能障碍致中枢神经系统病理生理改变，中枢神经系统对镇静止痛药物的敏感性也可能增高，是影响药效动力学的因素。加之病人常常同时应用多种治疗药物，使多种药物之间产生有益或有害的协同、相加或拮抗作用，从而使药物的作用更加复杂。二、镇痛、镇静药物的选择用药原则是根据不同疾病的镇静镇痛特点选择用药，同时要考虑药物的持续时间。1．阿片类药物硫酸吗啡价格低，药效高、镇痛作用强且有欣快感，是ICU中最常用的镇痛药，可间断注药或连续静滴。但可引起组织胺释放、低血压。危重病人的常见因素（低蛋白血症、近期手术、感染性休克等）均可影响其药代动力学特征，尤其是清除过程明显延迟。芬太尼起效快，作用强，欣快感轻，半衰期短，不引起组胺释放。但长时间用药其“时量相关半衰期”可延长达9-16h。瑞芬太尼可被非特异性组织酶代谢，突出优点是半衰期极短(3-5min)，不随连续用药时间的增加而延长。哌替定的代谢产物可在体内积聚而致中枢神经系统兴奋，一般不用于ICU镇痛。选择镇静药物的某些策略使用镇静剂前应了解的问题躁动的原因疾病的临床表现？缺氧？休克？代谢因素？感染？伤口？心理因素管道、大小便躁动危重病人的镇静应在给予足够镇痛以及处理可逆的生理原因后实施。ICU常用的镇静/催眠药用法及评价药物名称用法备注安定地西泮Diazepam(Valium)2.0-5.0mgivq1-4horprn;可静脉内缓慢滴注到20mg重复剂量有蓄积活性代谢产物对静脉有刺激不能与其它药物混合或稀释氯羟安定Lorazepam(Ativan)1.0-4.0mgiv,0.5-2.0mg，pobidortid静脉内使用前必须稀释作用时间较常（6-8h）肾脏排泄（肝肾衰不推荐）ICU常用的镇静/催眠药的用法及评价药物名称用法备注咪达唑仑Midazolam初始量0.04-0.2mgiv,以后0.04-1.0mg/h输注半衰期比Diazepam短水溶性/无刺激性优秀的顺应性遗忘······几乎无蓄积呼吸循环影响小异丙酚Propofol10-100g/kg/miniv作用时间短呼吸抑制发生时间、频率较高高剂量时有心脏抑制（PRIS）乳剂，污染后细菌易生长镇静镇痛的不良影响呼吸机相关性肺炎延迟性镇静或麻痹住ICU或住院时间延长医疗费用增加应该特别注意恰当地选择和掌握镇静的深度，使之既获得满意的镇静效果，又能避免不必要的并发症。镇痛镇静常规监测氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律循环监测：血压和心电图体温的监测镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察需要特别注意的问题插管与非插管病人药物是否抑制呼吸程度如何术后与一般内科重症病人镇静和镇痛目的不同ICU医师插管与麻醉师插管实施对象器官功能不同目的要求不同气道状况不同方法与技术差异重视监测ICU常用的镇静剂常规镇静剂安定咪达唑仑异丙酚常规镇痛药氯胺酮依托咪酯硫喷妥钠氯丙嗪氟哌啶醇阿片类药物RecoveryTime(h)4.0±2.41.3±0.40.01AgitatedPatients(%)5480.015GroupMGroupMPP值单用咪达唑仑或与异丙酚联合应用临床效果比较GroupM：单用咪唑安定组GroupMP：与异丙酚联合应用MasatakaAnesthAnalg2003咪达唑仑与异丙酚(联合应用）开始咪达唑仑停用镇静剂前约6－12小时改用异丙酚咪达唑仑应用的思考3天机械通气病人拔管时间延长是重要的问题吗？解决方案：1.咪唑安定＋异丙酚联合应用方案2.或者：拔管前4－6小时停止咪唑安定给药苯二氮卓类药效学特点镇静或非选择性CNS抑制镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、遗忘及肌肉松弛作用加强阿片类药物镇痛效果安定、咪达唑仑、劳拉西泮（lorazepan）短效水制剂，注射部位无疼痛起效快（2-3min），作用时间短抗焦虑和顺行性遗忘作用强对呼吸循环的影响小重复用药后无蓄积(水溶性）使用安全方便Midazolam（咪达唑仑）Midazolam（咪达唑仑）间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg20-25s内静脉给入，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度。持续静注：0.03-0.2mg/kg/h苏醒时间：45-120min注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。咪达唑仑在ICU的用法用量首剂1-5mg持续静输0.05-0.15mg/kg/h或2-5mg/h注意：老年以及肾功能障碍患者易出现苏醒延迟(60-180min)Propofol（异丙酚）药效学特点一种静脉麻醉剂起效和消除快速,苏醒快临床作用：消除焦虑、抗惊厥作用、镇吐以及降低颅内压醉酒后躁动效果好Propofol（副作用）低血压：心肌收缩力，心输出量，血管张力，血管扩张,PRIS脂肪乳剂：引起多余的热卡摄入污染：泵入速度慢，易细菌污染疼痛：需要中心静脉导管费用：基本相同0.10.20.30.40.50.6DaysofInfusionMidazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/kg/hr)0246810121416MidazolamandPropofolToleranceAdaptedfromBarrientos-Vegaetal.CritCareMed.1997;25:37.DailyDoseofMidazolamandPropofolforSedationMidazolamandPropofolTolerance(允许量）Anopen-labelstudyofICUpatientsreceivingeithermidazolamorpropofoldemonstratedthatpatientsmaydeveloptolerancetobothoftheseagents.After2weeksofinfusion,thedoserequirementformidazolamandpropofolhadincreasedsubstantially,whilepatientsmaintainedthesameRamsayscore.Barrientos-VegaR,Sánchez-SoriaMM,Morales-GarcíaC,Robas-GómezA,Cuena-BoyR,Ayensa-RinconA.Prolongedsedationofcriticallyillpatientswithmidazolamorpropofol:impactonweaningandcosts.CritCareMed.1997;25:33-40.咪达唑仑和异丙酚对血压影响的比较静脉输注咪达唑仑和异丙酚低血压的发生率比较2.5%26%0%5%10%15%20%25%30%咪达唑仑异丙酚国外医学护理学分册2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01作为ICU镇静的首选用药，力月西不仅有着充分的镇静作用和最好的遗忘作用，安全性也是用药的保证。对于处在危急中的患者，血压的小小波动也有可能导致严重的后果。此时，对血压影响较小的力月西显示出充分的优势，低血压发生率仅为2.5%，异丙酚的低血压发生率26％。基于优秀的心血管稳定性等优点，力月西是医生安全的选择，能够给予患者更多的安全关怀。IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213持续静注咪达唑仑和异丙酚的镇静程度比较79%6%16%62%7%31%0%20%40%60%80%100%镇静充分镇静过度镇静不充分咪达唑仑异丙酚P=0.01P=0.01咪达唑仑和异丙酚镇静效果比较咪达唑仑的顺行性遗忘作用显著优于异丙酚100%30%0%50%100%咪达唑仑异丙酚遗忘率IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P0.001咪达唑仑和异丙酚临床应用比较力月西的顺行性遗忘作用是所有镇静催眠药物中最强的，试验观察了对患者使用咪达唑仑或异丙酚而产生的遗忘作用，结果证实，应用咪达唑仑的患者100%产生了遗忘，而异丙酚组仅有30％的遗忘率，显著低于咪达唑仑。ICU的住院经历对患者而言是十分痛苦的回忆，如果通过使用力月西能够让患者忘却这段灰色的记忆，给予他们更多的人文关怀，不仅能够让患者体会到从身心上收到的关怀，从而利于康复；相信在座的各位老师也能够从关爱患者、从患者的感激中得到快乐，我们何乐而不为呢？客观评价体系应用指