昏迷的急救护理

昏迷的急救护理张小芬2015-03-1掌握昏迷的定义2了解昏迷的病理生理基础3熟悉昏迷的病因4掌握昏迷的急诊分诊要点5掌握昏迷的急救护理措施昏迷的概述何谓昏迷？昏迷即意识的连续性中断。意识是指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解能力。大脑皮质及脑干上行网状激活系统的完整性是维持意识或觉醒状态的基础，弥漫性损害可使意识水平下降。意识情况是反映病情轻重的指标之一，昏迷是最严重的意识障碍。昏迷的概述意识的内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，通过语言、行为、运动表达出来。时间、空间、人物意识状态分级意识状态临床表现清醒意识清楚嗜睡多睡,唤醒后能正确回答简单问话朦胧反应迟钝,回答不正确,查体不合作,可自动翻身浅昏迷意识丧失,对疼痛刺激有反应,各种反射功能存在昏迷意识完全丧失,疼痛刺激无反应,反射均消失昏迷的分类浅昏迷：患者意识大部分丧失，对声、光刺激无反应，对刺激可出现痛苦表情或肢体退缩反应，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽运动、吞咽等脑干反射可存在，四肢伸直性去脑强直，出现病理征，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。中度昏迷：对重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度异常。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能将其唤醒。肢体常呈迟缓状态，深浅反射均消失，偶有病理反射出现，常有尿失禁，血压下降，呼吸频率与节律紊乱。肢体肌力0级：肌肉完全不能收缩1级：只能见到肌肉收缩，但见不到肢体运动2级：肢体能沿床平移，但不能对抗地心引力举起3级：肢体能举起，但不能抵抗阻力4级：肢体活动自如，但较正常肌力弱5级：正常肌力格拉斯哥昏迷评分睁眼计分语言表现计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5能按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛能定位5疼痛睁眼2用词错乱3能够躲避疼痛4不睁眼1语义不明2刺激时肢体屈曲3不能言语1刺激时肢体过伸2对刺激无反应1格拉斯哥昏迷评分13-15分为轻度颅脑损伤9-12分为中度颅脑损伤3-8分为重度颅脑损伤8分以下为昏迷格拉斯哥昏迷评分缺点：(1)不能反映出极为重要的脑干功能状态(2)3岁以下小孩不能合作，老年人反应迟钝评分偏低(3)语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行具有正常认知功能的清醒状态需要大脑半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑、中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维组成的一个广泛的网络，其中影响意识最重的传入神经结构是脑干上行网状激活系统，如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损害这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛损害，则动物对刺激的条件反射反应全部丧失，认知功能和思维内容也因之消失。昏迷的病理生理基础昏迷病因结构性或外科性昏迷颅脑外伤及颅内出血缺血性卒中、脑肿瘤弥漫性血管病变药物过量、感染性疾病代谢异常、内分泌疾病中毒反应、过低温或中暑代谢性或理化因素代谢性昏迷的特征：（1）逐渐发生（2）由较轻的意识障碍逐步发展至昏迷（3）神经系统体征通常为对称性（4）双侧震颤、肌痉挛（5）瞳孔反射常存在（6）无感觉异常（7）常有低体温昏迷的预后通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血、缺氧性昏迷预后差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。预后判定不能单停靠神经系统体征，须综合考虑各种体征。眼球运动是判定预后的重要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆昏迷的预后瞳孔对光反射对判定预后的价值几乎与眼前庭反射相同，也应重视对光反应消失的时间。缺氧脑病和急性脑血管病如光反应消失2-3小时，预后很差。头部外伤后对光反应消失应观察7-10天，一般以3日为限，3日后对光反应仍不恢复，恢复很差或至少是遗留中重度残疾。昏迷的预后去大脑强直：1/4的人可存活，1/10可恢复意识，残废很轻，年轻人尤其是儿童脑外伤后即使去大脑强直发作，预后也可很好。通常不把去大脑强直看成严重脑干损害的指标，它估计预后可靠性不及眼球运动和瞳孔对光反应。昏迷的预后非外伤性昏迷持续时间很关键：1周内醒转，缺氧性脑病3日内清醒可痊愈且无严重残疾，心脏骤停后复苏，1小时内肢体对疼痛刺激有防御反应，可能完全恢复；昏迷6—24小时的病人，约10%以下可获痊愈，缺氧缺血昏迷持续24小时以下几乎无一生存。尽管严重外伤后昏迷持续时间也与预后有关，但较其他原因导致的昏迷时间长，昏迷时间对判断脑外伤后昏迷预后价值较小。昏迷的预后脑电图能反映脑供血及供养情况，重要皮质功能。如连续描记是了解意识障碍病人大脑状态的有意义指标，能否判定预后仍有争论。昏迷的预后格拉斯哥预后分级：指伤后半年至一年病人恢复情况的分级。Ⅰ级：死亡Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。Ⅲ级：重残，需他人照顾。Ⅳ级：中残，生活能自理。Ⅴ级：良好，成人能工作、学习。昏迷的预后昏迷的急救处理原则正确的分诊：(1)要有扎实的基础理论知识和基本功,熟悉一些昏迷常见病的典型表现及特征,如脑血管意外、各种中毒等;(2)具备敏锐的洞察力,仔细地观察病情,如皮肤颜色、温度、湿度、面色、呼吸、气味。(3)具备丰富的临床经验,平时不断吸取教训、总结积累经验,关键时刻将会发挥很大的作用。昏迷的急救处理原则昏迷的诊断步骤病史体格检查实验室检查器械检查T、P、R、BP皮肤瞳孔眼球运动不随意运动瘫痪昏迷的急诊治疗确保足够的通气和供氧维持循环，任何昏迷病人在昏迷早期急查电解质实验室检查终止全身性抽搐降颅压抗感染治疗极端低温（T﹥40℃或T﹤34℃）预防并发症：感染、营养不良、电解质紊乱等昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持气道通畅（1）迅速解开病人领口，将病人置侧卧位或头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。这种体位利于口腔内分泌物的引流。（2）遇有舌后坠严重的病人可去除枕头，抬起病人颈部，使病人头部充分后仰，下颌前移，使气道保持通畅。（3）口咽通气道的使用可有效的防止牙齿和唇阻塞呼吸道。对呼吸道阻塞严重而以上方法不能奏效的可实施气管插管，必要时可行气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。（4）清理呼吸道的同时要充分给氧，以纠正脑缺氧。建立静脉通道，维护循环功能在清理呼吸道的同时应尽快开放静脉通道，保持病人的血容量、血压和心输出量在正常水平，以保证脑部的血液供应和各项抢救治疗药物的给予。对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正，对呼吸心跳骤停者要立即复苏，对昏迷伴有血压高的病人（如高血压脑病、脑出血等）使用降压药物时要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可，以免造成脑灌注不足。昏迷的急救措施迅速控制外出血，保护脊髓若昏迷由外伤（多见于脑外伤）引起，应迅速控制出血；对可能有脊髓外伤的昏迷病人要尽量减少不必要的搬动，必须搬动时要将病人置于硬板床上，保持头部在中间位为宜，严禁弯曲转动病人身体和转动头部，以免造成脊髓的进一步损伤危及生命昏迷的急救措施处理脑水肿，保护脑功能无论哪一种原因引起的昏迷都会合并程度不同的脑水肿，特别是颅内病变所致的脑水肿可能更为严重，甚至发生脑疝。因此，能否阻止或减轻脑水肿的发生是昏迷抢救成功的关键环节。使用脱水剂的原则是病人有正常的循环功能和肾功能，同时要注意病人的水电解质平衡。常用的脱水药有20%甘露醇250ml快速静脉点滴，合并心脏和（或）肾功能不全患者可选用速尿，脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。昏迷的急救措施控制抽搐，预防感染，控制高热持续抽搐会造成病人呼吸暂停，加重脑缺氧，引起病人脑组织的进一步损害，应立即处理。对高热病人在积极进行病因治疗的同时，采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降温手段，将体温控制在37度左右。昏迷的急救措施保证各种急救药品、物品、仪器处于100%完备状态,经常检查、维护。熟练掌握各种急救设备的使用,如除颤仪、监护仪、呼吸机等;熟悉抢救操作步骤,熟练配合操作,以保证抢救的顺利进行,如心肺复苏术、气管插管术、深静脉置管术等。昏迷的急救措施要充分估计到搬动、转运病人的危险性。昏迷的急救措施昏迷病人的监护每半小时测量一次，必要时随时测量。一般情况下，当收缩压低于80mmHg时，心、脑等主要脏器的血流就会减少；而血压过度升高会加重脑水肿和其他并发症，同样会对生命造成威胁。高血压常见于脑出血、高血压危象、高血压脑病和颅内高压症。低血压见于脱水、休克、晕厥、心肌梗死、镇静安眠药中毒或深昏迷等。血压注意观察病人呼吸的频率、节律的变化。超过24次/分为呼吸增快，小于12次/分为呼吸减慢。呼吸节律不整多见于脑干呼吸中枢受损的病人。中脑被盖部损害可出现中枢神经源性过度呼吸；桥脑上部被盖部损害可见长吸式呼吸（充分吸气后呼吸暂停）；下部被盖部损害为丛集式呼吸（4—5次呼吸后呼吸暂停）；延髓损害为共济失调式呼吸（呼吸频率及幅度不时发生改变，间以不规则的呼吸暂停）；呼吸过频或过缓见于代谢性脑病；深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酮症酸中毒；浅而速的规律性呼吸见于休克、心肺疾病及药物中毒。此外，还应注意呼吸的气味，如醉酒有酒味、酮症酸中毒有烂苹果味、有机磷农药中毒有大蒜味等。昏迷病人的监护呼吸昏迷病人的体温变化较为复杂。持续高热除见于各种感染性疾病外，也可见于一些非感染性疾病如甲亢危象、中暑等，此外由于各种原因引起的丘脑下部体温调节中枢受累而致中枢性高热在昏迷病人中也很常见，其特点是体温多在39—40度以上，脉搏增加与体温不成正比，多见于颅内病变和癫痫持续状态。体温过低且不升多见于中毒、代谢性疾病所致的昏迷。昏迷病人的监护体温主要是通过观察病人的意识障碍程度的变化、瞳孔、眼球运动、肢体运动功能等多方面来实现。昏迷病人的监护脑功能谢谢聆听，请多指导