功能性滤过泡的维护

功能性滤过泡的维护2016-1-15章征内容青光眼滤过手术伤口的愈合过程房水在青光眼滤过手术中的作用影响滤过泡形成的因素青光眼滤过术后滤过泡的临床特征有利于滤过泡形成的临床因素一、青光眼滤过手术伤口的愈合过程正常结膜的胶原纤维和成纤维细胞房水流出通道的建立血液凝固和纤维蛋白形成成纤维细胞和血管内皮细胞的凋亡瘢痕化导致房水排出通道受阻成纤维细胞的活化、延伸和增殖基质重建和新ECM（黄线）沉积滤过泡区域巨噬细胞和PMNs的浸润止血反应、炎症、细胞增殖和重构是在伤口愈合过程中的主要现象：止血反应：损伤后，纤维蛋白凝块形成并激活了凝血的级联反应炎症：同时，中性粒细胞、巨噬细胞以及淋巴细胞聚集到损伤区域增生：包括上皮再生和肉芽组织的形成，并伴随纤维原细胞，角化细胞和血管内皮细胞从邻近组织迁移到损伤区域重塑：组织发生重塑并形成瘢痕组织原始房水缺少足够的营养物质来支持成纤维细胞的生长♥术后由于血-房水屏障的破坏，血浆蛋白营养物会被释放入房水中原始房水中存在纤维细胞增生的抑制物4二、房水在青光眼滤过手术中的作用解剖与生理因素患者自身因素青光眼类型多次青光眼滤过手术5三、影响滤过泡形成的因素解剖与生理因素术后上巩膜及结膜下组织的愈合反应与变化（成纤维细胞增生、细胞外基质合成、结膜下纤维化）——重要作用眼内并发症♥晶状体、虹膜、玻璃体或睫状体脱出阻塞滤过口♥巩膜或角膜后弹力膜残留物使进入前房的瘘道开口不足炎症（葡萄膜炎继发青光眼、结膜长期炎症、长期滴用眼药所引起的炎症充血—卢美根、苏为坦、阿法根）出血解决方案：①仔细的手术操作；②做足够大的虹膜根部切除；③控制炎症；④停用易引起结膜充血的药物6三、影响滤过泡形成的因素患者自身因素年龄♥年轻患者球筋膜较厚，伤口愈合反应旺盛，成功率低于高龄患者♥滤过手术成功率：＞30岁，83%；＜30岁，44%种族♥黑人滤过手术容易失败（过度的伤口愈合反应）7三、影响滤过泡形成的因素青光眼的类型发育性青光眼（中胚叶发育不良、Sturge-Weber综合征、先天性风疹、原发性幼儿青光眼、无虹膜及伴有先天性白内障的小角膜）——35%继发性青光眼（外伤性青光眼、炎性青光眼、曾行眼部手术后）——48%原发性开角型青光眼及慢性闭角型青光眼——83%8三、影响滤过泡形成的因素青光眼的类型（举例）无晶状体性青光眼♥玻璃体内释放成纤维细胞激发剂♥解决方案：去除玻璃体新生血管性青光眼♥术中分离球结膜和虹膜切除时出血，刺激术后形成瘢痕——重要原因♥巩膜切除的内口被来自虹膜的纤维血管增殖膜堵塞♥血-房水屏障破坏，血浆蛋白异常渗出♥解决方案：术中对虹膜和睫状突进行局部烧灼，充分止血术前全视网膜光凝、控制炎症9三、影响滤过泡形成的因素多次青光眼滤过手术♥反复手术增加炎症反应♥原有的导致滤过手术失败的因素10三、影响滤过泡形成的因素临床组织病理学观察功能性滤过泡♥结膜下结缔组织排列疏松，结膜上皮下清亮间隙，相当于球结膜的微水囊泡失败滤过泡♥正常结膜上皮下有异常增厚、致密的胶原结缔组织，其内有成纤维细胞和血管包裹性囊样滤过泡♥致密的薄而几乎无血管的膜，由活跃的成纤维细胞增生的纤维组织薄片组成。滤过泡的囊样间隙衬有无细胞物质，它是由纤维蛋白所组成，而不是由表层上皮形成囊泡。11四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征滤过手术后房水的外流通道经结膜上皮进入泪膜直接被上皮下结缔组织中的血管吸收结膜下和上巩膜的胶原纤维与房水直接接触后可发生降解，有助于形成薄壁多囊的滤过泡。毛细血管切断后，内皮细胞层增生形成吻合管道，并与深部巩膜静脉丛沟通（可解释术后虽然没有可见的滤过，但眼压仍能控制）房水经结膜淋巴系统外流12四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征滤过泡的临床分类♥I型（薄壁微囊型）滤过泡：薄壁无血管、多形微囊状，具有最好的滤过效应。♥II型（弥散扁平型）滤过泡：扁平、弥散、苍白的结膜，相对厚壁，可有良好的滤过作用，且安全不易破漏。♥III型（瘢痕型）滤过泡：无滤过泡或微隆起充血的球结膜下纤维组织增生，瘢痕化，紧紧地粘连于其下的上巩膜组织；呈增厚，相对较多血管的外观；属失败的滤过泡。♥IV型（包裹型）滤过泡：局限圆顶状，囊肿样增生，成为致密的球筋膜空腔，无滤过功能，称包裹性囊样滤过泡；为一型的失败滤过泡。13四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征14四、青光眼滤过术后滤过泡的临床特征滤过泡的临床分类♥I型（薄壁微囊型）滤过泡：薄壁无血管、多形微囊状，具有最好的滤过效应。♥II型（弥散扁平型）滤过泡：扁平、弥散、苍白的结膜，相对厚壁，可有良好的滤过作用，且安全不易破漏。♥III型（瘢痕型）滤过泡：无滤过泡或微隆起充血的球结膜下纤维组织增生，瘢痕化，紧紧地粘连于其下的上巩膜组织；呈增厚，相对较多血管的外观；属失败的滤过泡。♥IV型（包裹型）滤过泡：局限圆顶状，囊肿样增生，成为致密的球筋膜空腔，无滤过功能，称包裹性囊样滤过泡；为一型的失败滤过泡。（1）术前、术中和术后处理术前控制炎症♥应用抗炎药物（肾上腺皮质激素）--术前3天♥术前3天尽量减少使用可破坏血-房水屏障的缩瞳药，和前列腺素类药物术中♥尽量减少组织损伤，避免不必要的操作♥仔细止血，减少结膜瓣下出血♥将巩膜切除处内壁切除，建立畅通巩膜通道；不要残留角膜后弹力膜♥虹膜根部切除尽量基底宽大♥术后玻璃体有可能阻塞滤过口时，及时行玻璃体切除术15五、有利于滤过泡形成的临床因素（1）术前、术中和术后处理术后♥局部或全身应用肾上腺皮质激素♥局部应用睫状肌麻痹剂（有助于恢复血-房水屏障）术后滤过保持长久通畅♥术后眼球按摩16五、有利于滤过泡形成的临床因素（2）抗代谢药物的使用5-FU的应用♥结膜下注射：5mgBID×1w+5mgQD×1w，总量105mg；5mgQD×1w+5mgQOD×1w，总量50mg注意事项：①注射部位应在离手术区90°~180°的球结膜下，避免注射点过于靠近滤过泡②注射完毕用生理盐水冲洗17五、有利于滤过泡形成的临床因素（2）抗代谢药物的使用5-FU的应用♥术中一次性应用：25~50mg5min注意事项：①避免5-FU棉片与结膜切口及角膜上皮接触♥术中和术后联合使用：术中25~50mg5min+术后5mgQOD×1w18五、有利于滤过泡形成的临床因素（2）抗代谢药物的使用MMC的应用♥术中一次性应用：0.2~0.5mg/ml2~5min注意事项：①避免MMC棉片与结膜切口及角膜上皮接触②去除棉片后要充分冲洗♥术后结膜下注射：0.04~0.2mg/ml0.2ml19五、有利于滤过泡形成的临床因素（3）手术技巧的改进和术后用药小梁切除术中采用可调节缝线小梁切除术中将羊膜植入巩膜瓣下针拨滤过泡联合结膜下注射MMC与5-FU针拨滤过泡联合结膜下注射干扰素α-2b滤过泡区结膜下注射avastin1.25mg或滴用avastin20五、有利于滤过泡形成的临床因素谢谢！21