肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018版

厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018版威远县人民医院呼吸内科厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL目录第一部分概述第三部分治疗第四部分特殊情况下PTE的诊断与处理第五部分CTEPH第六部分VTE的预防第二部分诊断厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•一、前言•肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•一、前言•近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：(l)国际指南的质量良莠不弃，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；(2)影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；(3)国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物(DOAC)的剂量调节等。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•一、前言•基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（案）》的基础上，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。本指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国PTE的诊断、治疗与预防。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•二、指南编写方法•证据和推荐意见的评价方法采用GRADE分级（表1、2），由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。指南设计与制定步骤根据2015年《世界卫生组织指南制订手册》，以及2016年中华医学会发布的《制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序》厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•GRADE推荐强度分级与定义推荐强度说明本指南表达用语推荐强度表示方法强推荐使用干预措施明显利大于弊推荐1弱推荐使用干预措施可能利大于弊建议2弱推荐反对使用干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确不建议2强推荐反对使用干预措施明显弊大于利不推荐1厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•GRADE证据质量分级与定义质量等级定义高（A）非常确信真实值接近观察值中（B）对观察值中等程度信心：真实值有可能接近观察值，但仍存在两者不同的可能性低（C）对观察值的确信程度有限：真实值可能与观察值不同极低（D）对观察值几乎没有信心：真实值很可能与观察值不同厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•本指南小组应用临床指南研究与评估系统II（AGREEII）及相关性比较高的指南进行评价。•通过筛选，最终纳入指南29部，其中英文指南15部，中文指南14部厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•三、流行病学•PTE和DVT密切相关，大部分关于PTE流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE的研究。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•四、危险因素•任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•四、危险因素•l．遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•四、危险因素•2．获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，但不同类型肿瘤的VTE风险不同，胰腺、颅脑、肺、卵巢及血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。•VTE与某些动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压病和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭也能够增加VTE的风险。获得性危险因素可以单独致病，也可同时存在，协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。•部分VTE患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性VTE。部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•五、病理与病理生理•PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或有心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。多数情况下PTE继发于DVT，约70%的PTE患者可在下肢发现DVT；而在近端DVT患者中，通常有50%的患者存在症状性或无症状PTE。随着颈内静脉、锁骨下静脉置管和静脉内化疗的增多，来源于上腔静脉路径的血栓亦较前有增多趋势；有心腔来源的血栓所占比例较小。PTE血栓栓塞可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓寒更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•五、病理与病理生理•1．PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度(30%-50%)后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素A2和5一羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比例下降。PVR的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。心输出量下降，主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，特别是有心室内膜下心肌处于低灌注状态。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•五、病理与病理生理•2．呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。部分患者（约1/3）因有心房压力增加，而出现卵圆孔再开放，产生右向左分流，可能导致严重的低氧血症（同时增加矛盾性栓塞和猝死的风险）。远端小栓子可能造成局部的出血性肺不张，引起局部肺泡出血，表现为咯血，并可伴发胸膜炎和胸腔积液，从而对气体交换产生影响。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第一部分概述•五、病理与病理生理•3．CTEPH：部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性PTE；此外，DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化同时伴随不同程度血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为CTEPH；多种影响因素如低氧血症、血管活性物质（包括内源性血管收缩因子和炎性细胞因子）释放可加重这一过程，右心后负荷进一步加重，最终可致右心衰竭。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL目录第一部分概述第三部分治疗第四部分特殊情况下PTE的诊断与处理第五部分CTEPH第六部分VTE的预防第二部分诊断厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第二部分诊断•急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊PTE，应进一步探寻潜在的其他危险因素。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第二部分诊断•一、急性PTE的临床表现•急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳走，甚或猝死。•在PTE的诊断过程中，要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。急性PTE的临床表现见表4．厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第二部分诊断•二、实验室及其他检查•（一）疑诊相关检查•1．血浆D-二聚体：•D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性继发性纤溶标志物。血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致D-二聚体浓度升高。D-二聚体分子量的异质性很大，基于不同原理的试验方法对D-二聚体检测的敏感性差异显著。因此，临床医师应了解本医疗机构所使用D-二聚体检测方法的诊断效能。采用酶联免疫吸附分析、酶联免疫荧光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化学发光法等D-二聚体检测，敏感性高，其阴性结果在低、中度临床可能性患者中，能有效排除急性VTE。•D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92%-100%，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若D-二聚体含量500ug/L，可基本排除急性PTE。恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D-二聚体水平升高，因此D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊。•D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，以年龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性。证据显示，随年龄调整的D-二聚体临界值[50岁患者为年龄（岁）×10ug/L]可使特异度增加到34%-46%，敏感度97%。厚德仁爱敬业创新威远县人民医院WEIYUANCOUNTYPEOPLE’SHOSPITAL第二部分诊断•二、实验室及其他检查•（一）疑诊相关检查•2．动脉血气分析：•急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a）02]增大。但部分