肺血栓栓塞症的诊断与治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰名词与定义•肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）•肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）•肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）•深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）•静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）流行病学–发病率分析•国际•国内–临床误诊与漏诊情况分析–临床治疗情况分析“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性，少规范诊治危险因素•原发性：遗传变异引起–V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……•继发性–骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、吸烟……应加强及时识别和预防DVT-PTE的意识病理与病理生理病理与病理生理•PTE的血栓来源–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多–右心腔病理与病理生理2.对心脏的影响–右心后负荷增加–右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克–室间隔左移，左心功能受抑制–冠脉供血动力学状态改变–心肌供氧及氧代谢状态改变–瓣膜功能状态异常–心肌梗塞的可能性–卵圆孔开放问题病理与病理生理•对肺及呼吸功能的影响–V/Q比例失调，肺泡死腔增加–通气功能障碍–肺表面活性物质减少–肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？–肺内右向左分流栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响临床过程与结果临床征象与诊断•症状：表现多样，缺乏特异性–呼吸困难及气促（80%－90%）–胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）–晕厥（11%－20%）–烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）–咯血（11%－30％）–咳嗽（20%－37％）–心悸（10%—18％）临床征象与诊断•体征–呼吸急促（70％）–心动过速（30%－40％）–血压变化，重者可出现血压下降、休克–发热（43％）–颈静脉充盈或怒张（12%）–哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）–胸腔积液的相应体征（24%—30%）–P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音临床征象与诊断•疑诊PTE，注意DVT的症状、体征–患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛–浅静脉扩张–皮肤色素沉着–行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象与诊断•动脉血气分析•心电图•胸部X线平片•超声心动图•血浆D-二聚体：排除价值•核素肺通气/灌注扫描•螺旋CT或电子束CT•核磁共振成像（MRI）•肺动脉造影确诊方法临床征象与诊断•深静脉血栓的辅助检查——与PTE检查同时进行–超声技术–MRI–肢体阻抗容积图（IPG）–放射性核素静脉造影–静脉造影诊断方案•根据临床情况疑诊PTE–危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABG–D-Dimer检测–超声检查•对疑诊病例合理安排进一步检查–核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影•寻找PTE的成因和危险因素※实施PTE诊断方案中的几个问题•临床分型–大面积PTE（massivePTE）–非大面积PTE（non-massivePTE）•次大面积PTE（submassivePTE）•在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重考虑抗凝或溶栓治疗。※关于慢性栓塞性肺动脉高压急性PTE的治疗（1）•一般处理•呼吸循环支持治疗•溶栓治疗–适应证–溶栓时间窗–并发症–禁忌证急性PTE的治疗（2）•具体溶栓方法–溶栓药物及用法•UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。•SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。•rtPA：50～100mg持续静滴2h。–溶栓结束后的监测急性PTE的治疗（3）•抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令–肝素推荐用法：•静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；•皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。–使用肝素的时机•疑诊PTE时，即开始使用•UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用•rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。急性PTE的治疗（4）–肝素的监测指标–肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量APTT测定时间（h）测基础APTT见前4-6APTT35s（1.2）80IU/kg静注,增加4IU/kg/h静滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg静注,增加2IU/kg/h静滴6APTT46~70s(1.5-2.3)无需调整剂量6APTT71~90s(2.3-3.0)减少静滴剂量2IU/kg/h6APTT90s(3.0)停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6–肝素的副反应：HIT急性PTE的治疗（5）•抗凝治疗–低分子肝素推荐用法：•根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。•不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次18000IUenoxaparin钠1mg/kg皮下注射，1次/12h1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次180mgnadroparin钙86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次17100IUtinzaparin钠175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日急性PTE的治疗（6）•抗凝治疗–重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂–华法令：•使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第1~3天加用，初始剂量3~5mg/d。与肝素重叠至少4~5d。•监测方法：INR或PT•持续应用时间•并发症急性PTE的治疗（7）•肺动脉血栓摘除术–适应证及标准•经静脉导管碎解和抽吸血栓•静脉滤器慢性栓塞性肺动脉高压的治疗•肺动脉血栓内膜剥脱术•介入治疗•口服华法令•置入静脉滤器•使用血管扩张剂DVT-PTE的预防•机械预防措施–加压弹力袜–间歇序贯充气泵–下腔静脉滤器•药物预防措施–小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林•对重点高危人群制订相应的预防方案。肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的说明中华医学会呼吸病学分会2001年3月-背景情况-肺栓塞已经构成了重要的医疗保健问题。-临床诊治中存在问题-•对高危人群无预防意识，无诊断意识•诊断程序不合理•对DVT诊治意识不强•肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存•普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节•低分子肝素不按体重用药•凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓——亟需加以规范-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-•AmericanThoracicSociety.Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCritCareMed,1999,160:1043-1066.•EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,21:1301-1336•ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-•ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.•BritishThoracicSociety,Suspectedacutepulmonaryembolism:apracticalapproach.Thorax,1997,52Suppl4:1-24.•ACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Thesixth(2000)ACCPguidelinesforantithrombotictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis.Chest,2001,119Suppl1:1-370.中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。—中华结核和呼吸杂志，2001，24，259-264目的：•规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗•为多中心协作研究打下基础《指南（草案）》的制定原则•稳健—体现国内外已公认的诊疗观点•先进—反映国内外最新的研究成果•实用—成为国内临床诊疗工作蓝本CTS肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）一、前言二、名词与定义三、危险因素四、病理与病理生理五、临床征象六、诊断方案七、治疗八、预防需要说明的几个问题：•《指南》主要源于国外资料，虽已作一定调整，但仍需注意；•Pulmonarythromboembolism的正式中文名称定为“肺血栓栓塞症”；•本〈指南〉的制定征求了多学科专家的意见；•目前以草案形式发表——希望能得到大家的意见，以便修订。DVT-PTE对学科建设的重要性•PTE具有多发性，医疗市场广大•PTE是个“好病”——能防，能治，以技术手段有效解决临床问题•DVT-PTE领域临床、研究进展迅速•为呼吸病学重要的“疆域”与“沃土”对呼吸学科的发展具有重要战略意义