常用急救药物临床应用

2020/5/51常用急救药物的临床应用与急诊用药的注意事项南方医科大学珠江医院急诊科许兆忠2020/5/52（一）常用急救药物的临床应用2020/5/53一、肾上腺素心脏复苏的首选药物。具有α和β受体双重兴奋作用，可增强心肌的兴奋性、收缩性，增加心肌张力和收缩力，提高心输出量，加速传导，加快心率。既往认为该药主要作用为兴奋β受体（心脏兴奋），现明确为主要兴奋α受体→外周血管收缩→主动脉舒张压升高→冠状动脉灌注和脑血流量增多适用于各型心脏骤停者。室颤者使用可使细颤变粗颤，电击易成功。2020/5/54一、肾上腺素近年来，有许多报道在CPR中应用大剂量肾上腺素的成功经验。我院心内科长时间持续CPR成功的2例用量分别为13mg和32mg。复苏时间分别为52min和130min。2020/5/55肾上腺素用于心脏复苏•标准剂量为0.01～0.02mg/kg。•大剂量的用法：①首剂0.02mg/kg，3～5分钟重复1～3mg；②首剂0.02mg/kg，每次追加剂量为前一次的1倍；③首剂0.04mg/kg，递增2mg。•应用间隔时间：原标准为5分钟重复用药一次，现已证实加压反应峰值约在2～3分钟时，5分钟后消失，因此应将反复用药每次间隔时间缩短为3～5分钟。2020/5/56肾上腺素用于过敏性休克•肾上腺素：用0.5～1mg，肌注。10～15分钟内可重复注射。•对于有自主心律和可触及脉搏的病人，静脉给肾上腺素是禁忌的。2020/5/57二、纳洛酮纳洛酮，化学结构与吗啡极为相似，能与阿片受体特异性结合，其亲和力大于吗啡和脑啡呔，是阿片受体的纯拮抗剂。可有效地拮抗内源性吗啡样物质（如β－内啡呔）介导的各种效应。主要有醒脑、解除呼吸抑制、神经保护作用等。近10多年来，已广泛地应用临床，特别对阿片类药物，镇静催眠类药物，酒精中毒，复合麻醉催醒，新生儿窒息，脑梗死，急危重症等的急救中效果显著。还可用于心肺复苏和抗休克等。2020/5/58•心脏骤停常继发各种应激反应，伴有β－内啡呔的释放增加，这就为纳洛酮的应用提供了理论基础，近年来观察认为早期较大剂量应用纳洛酮可提高心肺复苏的成功率。纳洛酮的作用迅速，作用持续时间短，故应重复用药才能持续发挥作用。•休克时，血浆中β-EP的浓度可增加5-6倍，可抑制前列腺素和心茶酚对心血管效应，使血管扩张而降低血压，构成休克的重要环节。因此纳洛酮可用于抗休克。2020/5/59纳洛酮用法举例：•阿片中毒，镇静催眠类药物，酒精中毒：首剂均给0.4-0.8mg静注，继用0.8-1.2mg加250ml液体静滴直至清醒。•脑梗塞：纳洛酮0.8-1.2mg加入250ml液体静滴，每日1次，14天为1疗程。•心肺复苏：一般0.4-0.8mg静注，必要时15-30min重复一次。2020/5/510复苏术中几种新观点小结•肾上腺素目前主张大剂量，并将用药间隔的时间缩短为3～5分钟。•心内注射给药已不主张应用。•各类“三联针”临床实践证明不合理，已废除。•异丙肾上腺素已不再作为复苏的第一线药物。•碳酸氢钠少量慎用（少量多次），“宁稍偏酸勿碱”。•氯化钙一般情况下禁用。•纳洛酮能提高心肺复苏的成功率，有人主张将纳洛酮的应用列入现代CPR方案，并强调宜用较大剂量。2020/5/511三、酚妥拉明１.药理作用为α阻滞剂，主要阻滞α1受体。能扩张动脉，降低外周阻力。静脉给药时，起效0.5～１分钟，峰值0.5～１分钟，作用时限１０～２０分钟，半衰期１５分钟。２.临床应用适用于高血压急症，尤其是嗜铬细胞瘤危象；亦可用于急慢性心衰患者，尤其伴高血压者。初始剂量：５mg，稀释后单次静脉注射；维持剂量：连续静脉内滴注0.2～0.5mg/min。2020/5/512高血压急症主要包括高血压脑病、高血压危象、急进型高血压以及并发于高血压的颅内出血、急性左心衰、急性主动脉夹层动脉瘤、子痫等。当舒张压突然上升超过17.3kpa（130mmHg），收缩压上升达26.7kpa（200mmHg）或更高时，必须在很短时间内有效地将血压控制在较安全水平（160/100左右）。2020/5/513四、硝酸甘油1．药理作用主要扩张容量血管，对小动脉、尤其冠状动脉也有较强作用。2．临床应用适用于心功不全、心绞痛、急性心肌梗塞的治疗。一般心衰时予硝酸甘油静脉点滴，初始时可给10ug/min，此后每5-10分钟增加10ug/min，直到增至50-100ug/min。多数病人用此剂量血流动力学异常有良好的改善。3．注意事项注意监测血压。开始使用时经常头痛，如连续使用数日后症状可自行消失。2020/5/514五、胺碘酮适应症：除颤后的室颤/室速（Ⅱb）血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（Ⅱb）控制快速房颤、房扑、房速的室率（Ⅱb）特别适用于有心功能受损的病人2020/5/515五、胺碘酮促心律失常作用少负荷量150mg，10分钟内注入。需要时可重复。室颤抢救时可给300mg静注维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分每日总量可达2g主要副作用是低血压和心动过缓2020/5/516六、利多卡因可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（Ⅱb）不推荐用于无室早的AMI的预防静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）2020/5/517六、利多卡因心脏停搏时，只可静推。剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量＜3mg/kg负荷量后可用1～4mg/分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量2020/5/5182000年国际指南关于ACLS建议的变化I心室纤颤或无脉搏室性心动过速II不定起源的宽QRS综合波心动过速III血流动力学稳定(单形性)室性心动速、多形性室性心动过速胺碘酮Ⅱb级Ⅱb级Ⅱb级利多卡因未确定级别/Ⅱb级2020/5/519七、心律平（普罗帕酮）临床应用用于治疗室性早搏和室速、阵发性室上速以及预激综合症合并室上速或快速房颤等。主要用于室上速。对冠心病、高血压所引起心律失常有较好疗效。剂量用法①静注35-70mg（1-2mg/kg），每隔8小时重复一次，有效后以0.3-0.5mg/分钟静滴维持。2020/5/520八、异搏定（维拉帕米）•临床应用：室上速为首选药，可使90%转为窦性；不伴预激综合症的房颤、房扑和房性早搏；对冠心病心绞痛、心肌梗塞、肥厚型心肌病、高血压等引起心律失常和心绞痛有效。•用法：5-10mg/次，溶于葡萄糖液10-20ml缓慢静注，并注意监护心电图变化，如需重复，应相隔半小时以上，或改为静滴，其速度为0.005mg/min。2020/5/521九、盐酸山莨菪碱（654-2）临床应用•解痉止痛：胃肠、胆道、泌尿道痉挛。常以10-20mg加入250ml液体静滴。•治疗缓慢型心律失常：静注5-10mg/次，每15-30分钟可重复。•感染性休克：20mg每15分钟静注至血压回升改为每1一2小时一次。2020/5/522急诊常用止痛药物•抗胆碱药：654-2、阿托品、解痉灵。•吗啡类：杜冷丁。•定痉灵：直接作用于平滑肌的解痉止痛剂。2020/5/523急诊常用止痛药物•抗胆碱类解痉药副反应较多，常引起口干、头晕、面红、心悸、视物模糊、排尿困难甚至尿潴留，对伴有青光眼或前列腺肥大者禁用，对老年人、驾驶员及心动过速者应避免使用。•阿片类药的止痛效果佳，但因其无平滑肌解痉作用，故患者常疼痛复发，而多次用药可致药物依赖，因此，临床应限制使用。•定痉灵无上述副作用，无抗胆碱能解痉药的副作用，因而对不宜应用抗胆碱类药物的患者也能应用。2020/5/524十、其他药物•强心药：西地兰•升压药：多巴胺、阿拉明•脱水利尿药：甘露醇、速尿•平喘药：喘定、氨茶碱•镇静止痉药：安定•止血药和溶栓药：止血敏、垂体后叶素，t-pA•(组织型纤溶酶原激活剂tissueplasminogenactivator)2020/5/525（二）急诊用药的注意事项2020/5/526注射和输液可能出现的不良反应•输液反应•神经源性休克（晕针）•药物的不良反应•过敏性休克•诱发心力衰竭、猝死2020/5/527快速检查生命体征，准确判断病情•首先检查生命体征：检查患者神志、呼吸、脉搏、瞳孔、血压等生命征象要快、要准，不能惊慌失措。2020/5/528过敏性休克•绝大多数为药物所引起，其中90%为青霉素所致。若不及时正确地进行抢救，可在10分钟内发生死亡。•应用致敏药物后，一般呈闪电样发作，常在15分钟内发生严重反应，少数患者可在30分钟后甚至数小时后才发生反应。2020/5/529过敏性休克•临床表现：早期表现为全身不适，口唇、舌及手足发麻，喉部发痒，头晕眼花、心慌、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等。随即支持不住，全身大汗，脸色苍白，唇部发绀，喉头阻塞，咳嗽，气促，呼吸困难，四肢冷厥，皮肤弥漫潮红，手足浮肿，并有恐惧感。严重者昏迷及大小便失禁等。查体可见球结膜充血，瞳孔缩小或散大，对光反应迟钝，神志不清，咽部充血，心音减弱，心率加快，脉搏微细，血压下降在60～50/20～10mmHg甚至测不到。有肺水肿者，双下肺可闻及水泡音。2020/5/530过敏性休克的急救•必须就地抢救，身体平卧，千万不可强调困难而急于转院，失去抢救机会。急救措施有：1.立即停用致敏药物。2.肾上腺素：成人用0.5～1mg，肌注。10～15分钟内可重复注射。3.肾上腺皮质激素：可用地塞米松10～20mg/次，或氢化可的松100～200mg/次。4.升压药：常用阿拉明10～20mg，多巴胺20～40mg静注。5.脱敏药：可用异丙嗪（非那根）25～50mg肌注。6.氧气吸入.7.输入适量液体:葡萄糖盐水为宜。2020/5/531过敏性休克的预防①避免滥用药物；②询问过敏史；③皮肤过敏试验，青霉素、链霉素、普鲁卡因、抗病毒血清及碘油剂等均应作过敏试验。2020/5/532急诊用药的注意事项•掌握适应症、禁忌症，熟悉可能出现的不良反应。注意询问病史和药物过敏史。•患者在输液过程中加强巡视，发现问题及早处理。•仔细观察用药后的效果如何。•静脉应用降压药时，应监测血压，最好在心电血压监测下进行。2020/5/533急诊用药的注意事项•静脉应用抗心律失常药时应在心电血压监测下进行，静注时医师应在场并做好急救准备。•认真书写医疗文书，如门急诊病历、抢救记录等。病情变化和处理措施应作好记录。还应做好病情交代，如记录“不适随诊”、“病情变化随时复诊”等。2020/5/534谢谢！