腕管综合征

龙源期刊网腕管综合征作者：来源：《风湿病与关节炎》2013年第03期1范围本《指南》规定了腕管综合征的诊断、辨证和治疗。本《指南》适用于腕管综合征的诊断和治疗。2术语和定义下列术语及定义适用于本《指南》。腕管综合征（carpaltunnelsyndrome）。腕管综合征是由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压，以桡侧3～4个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘，有时以拇指外展、对掌无力、动作不灵活为主要表现而形成的综合征。3诊断3.1诊断要点3.1.1病史本病好发于40岁以上成年人，女性多于男性，双侧可同时受累，优势手更易受累且程度较重。3.1.2症状体征本病特征性症状为拇指、食指、中指麻木、疼痛，开始为间歇性，渐呈持续性、进展性，常在夜间或清晨及劳累时加重，甩手、局部按摩或上肢悬垂于床边时症状缓解。严重者表现为鱼际肌萎缩，不能做抓、握、搓＼捻等动作，桡侧三指皮肤发干、发凉、色泽改变，甚至溃疡形成等。3.1.3特殊检查3.1.3.1腕叩诊试验（Tinel征）在腕横韧带近侧缘处，用手指叩击正中神经部位，手部的正中神经支配区出现放射性疼痛或感觉异常，即为阳性。3.1.3.2屈腕试验（Phalen试验）患者肘部置于检查台，前臂与地面保持垂直，自由垂腕，40s后症状加重者，即为阳性。龙源期刊网前臂正中神经加压试验屈腕后再强力屈拇指、食指、中指或屈腕时拇指用力压食指、中指尖，症状加重即为阳性。此外，还有震动觉检查、止血带试验、茚三酮出汗试验等均可协助诊断。3.1.4影像检查常规X线摄片可对腕管的外伤骨折提供诊断依据；造影检查对本病的诊断阳性率达100%，但属有创检查，目前报道较少；MRI检查可明确正中神经受压变性的程度，其诊断正确率近100%；超声检查与MRI有很好的一致性，且操作简便，价格便宜，早期诊断的应用价值大。3.1.5电生理检查对于本病的诊断、鉴别诊断、手术适应证的确定，以及治疗效果的评价均有重要价值，是目前最常用的检测方法。3.2鉴别诊断3.2.1颈肋有手部发麻或疼痛，但不限于正中神经区，患手尺侧较多；患者往往伴有血管症状，如手指发冷、紫绀，桡动脉搏动较另一侧减弱；X线示有颈肋等可资鉴别。3.2.2颈椎病与颈椎间盘突出症由于神经根受压引起的麻木区不单在手指，前臂也有感觉减退区。运动、腱反射也出现某一神经根受压的变化，但屈腕试验与腕叩诊试验（Tinel征）为阴性。3.2.3多发性神经炎常是双侧发病，不限于正中神经，尺、桡神经也受累，呈手套状之感觉麻木区。3.2.4脊髓肿瘤压迫第六、七颈神经根时，其症状为进行性加重，并且腕以上至颈、肩等处也有症状。4辨证4.1早期气血瘀滞，经脉不畅。表现为拇指、食指、中指麻木，刺痛，感觉异常。4.2中期气血不足，肢体筋肉失养。表现为鱼际肌萎缩，不能做抓、握、搓、捻等动作。4.3后期气血不足，肝肾亏虚。表现为桡侧三指皮肤发干、发凉、色泽改变，甚至溃疡形成。5治疗5.1治疗原则治疗分非手术治疗和手术治疗，其治疗的目的是对卡压的正中神经实施有效方法，以解除压迫。急性期患者可做必要的急诊手术减压；慢性期患者宜先非手术治疗，若治龙源期刊网疗不理想或病情进行性加重时，则手术治疗。同时根据中医骨伤科三期辨证施治，内服及外用中药治疗。5.2非手术治疗5.2.1手法治疗手法治疗很多，目的是提高组织的耐力，改善肌萎缩，减轻局部压力，促进局部血液循环，达到舒筋活络、消肿止痛的效果。5.2.1.1推揉疏通法术者在患者前臂屈侧面用多指或鱼际由上向下推揉，将经络疏通；再用双手拇指沿患者前臂上端即正中神经走向区由腕部从上向下进行叠揉。5.2.1.2按揉舒筋法术者用拇指按摩患者的内关、曲泽、大陵、合谷、阳池等穴数次，再从上至下按摩前臂内侧，并在痛点处重点按摩3～5次。5.2.1.3拇指提拔法术者用拇指在患者腕部主要痛点进行反复提拔，即摇晃和拔离约3min以上。此法对正中神经具有通达作用，可促使腕管深部的修复。5.2.1.4温经活血、快速多指松散法术者用擦法或热敷局部达到温经活血目的；然后拔伸捻动指间关节；再于患者前臂上端向腕部进行多指松散拿捏，以达到理筋活血、通利关节的功效。5.2.2药物治疗中药内服外用主要在辨证基础上应用，治疗注重以通为用。5.2.2.1早期治法：活血通络。主方：舒筋活血汤（《伤科补要》）加减。常用药：羌活、防风、荆芥、独活、当归、续断、青皮、牛膝、五加皮、杜仲、红花、枳壳。5.2.2.2中期治法：益气活血通络。主方：黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。常用药：黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣。5.2.2.3后期治法：调养气血，温经通络，补益肝肾。主方：当归四逆汤（《伤寒论》）加减。常用药：当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣。5.2.3针灸治疗针灸治疗主要在辨证基础上应用，通过针刺可改善局部供血，从而有效降低腕管内压，解除正中神经压近，减轻神经水肿，改善其营养，促进功能恢复。常取阳溪、外关、合谷、劳宫等穴，得气后留针15min，隔天1次，也可根据病情变化增减。5.2.4固定治疗外固定支具将腕关节固定于旋转中立位，此时腕管内压力最低，观察1～2周。如果症状缓解，可解除固定。支具佩戴时间一般不超过2周，否则可影响手功能。龙源期刊网封闭治疗封闭疗法可促进腕部肿胀的消散和吸收，加速血液循环，改善营养状况，防止软组织粘连、纤维化和骨化；消除或减轻腕部的炎症及疼痛，防止痉挛，有利于功能恢复；消除原发病灶的疼痛刺激，防止其病理反应的发生。一般选用甲基泼尼松龙、曲安奈德、当归注射液等。用6号针头于第一掌横纹处以45°角从掌长肌腱的内侧平行进针；若进针后有触电感或注药时阻力过大，应稍退针或转换角度，以免将药物注入正中神经内。7天未愈，可加注1次，最多可加注3次。操作时注意保证药物注入腕管，避免注入正中神经；注射完毕后应活动手指和腕关节，使药物均匀扩散，更好地发挥药物作用；腕管综合征若合并肿瘤、结核、血管瘤、骨性压迫、妊娠、糖尿病、青光眼或活动性胃溃疡者，禁忌使用。5.3手术治疗适用于非手术治疗无效或复发者；症状重，尤其是电生理检查明显异常者；鱼际肌有萎缩者；正中神经分布区有明显感觉减退者。5.3.1腕管切开松解减压术在腕横韧带切开或部分切除同时行神经松解：①正中神经单纯受压时，仅行神经外松解；②外膜或束膜明显增厚者，必须同时行神经外、内松解；③屈肌腱周围滑膜增厚或肥大者，应做滑膜切除。5.3.2内镜松解减压术患者更乐意接受这项新技术，适用于特发性病例。其特点是腕横韧带松解不完全、血管神经损伤、术前症状持续及复发等。5.4功能锻炼疼痛减轻时，应加强练习各指的伸屈活动；练习腕伸屈及前臂旋转活动，防止废用性肌萎缩及粘连；术后及早开始功能锻炼。