卵巢肿瘤影像诊断

卵巢肿瘤及肿瘤样病变的CT诊断卵巢肿瘤病理特点根据来源分为三大类上皮性肿瘤、性索间质肿瘤生殖细胞根据其细胞分化程度分为良性交界性恶性卵巢肿瘤种类繁多、组织类型复杂，居各种肿瘤之首。螺旋CT检查的作用定位、定性诊断、准确分期肿瘤侵犯范围及远处转移情况卵巢肿瘤的定位诊断良性肿瘤总有部分位于盆腔内并位于子宫侧方与子宫相连，与子宫圆韧带关系密切而可进行诊断肿瘤长大后常向中上腹发展恶性肿瘤易突破卵巢表面发生腹腔内种植转移，伴发腹腔积液也较多见扫描范围应该包括肿物的上限及下限，上界可达到横膈，下界可涉及到骨盆。卵巢肿瘤良性与恶性鉴别良性肿瘤圆形，边缘光滑囊性者壁及间隔较薄，厚薄均一，间隔厚度不超过3mm。实性者小肿瘤呈实性，可见囊变。增强扫描，囊性者，壁及间隔均匀强化，强化程度轻；实性者实性部分均匀强化。无远处转移。恶性肿瘤分叶状，边缘模糊，并向周围组织侵犯。囊性者可见较多软组织成分，壁及间隔不规则增厚，间隔厚度超过3mm，菜花状壁结节影。增强扫描，不均匀明显强化，部分肿瘤可见粗大的供血血管。易出现远处转移。常见良性肿瘤1.囊腺瘤（浆液性、粘液性）（上皮来源）2.良性畸胎瘤（生殖源性）3.卵巢囊肿（生理性、病理性）4.卵泡膜细胞瘤（性索间质细胞瘤）5.卵巢纤维瘤（性索间质细胞瘤）卵巢常见恶性肿瘤原发性：1.上皮性肿瘤(囊腺癌)2.性腺间质细胞肿瘤（颗粒细胞瘤）3.生殖性肿瘤（内胚窦癌、恶性畸胎瘤）转移性：胃肠道转移到卵巢的肿瘤(Krukenberg瘤)大量腹水良性肿瘤多无腹水；恶性常伴有大量盆腹腔积液，同时伴或不伴网膜增厚、腹膜结节及腹膜假性粘液瘤。大量腹水不是鉴别肿瘤良恶性的特异性指征；部分良性肿瘤可伴有大量腹水，如卵巢纤维瘤。原发性与转移性肿瘤的鉴别诊断原发卵巢癌倾向于囊实性肿物为主；单侧多见；子宫、膀胱、直肠及盆壁受侵征象。临床上它比卵巢转移瘤更常见。卵巢转移瘤以实性为主或为囊实混合性；以双侧多见；同时显示胃肠道肿瘤征象（或有肿瘤病史）两者CT表现缺乏特异性卵巢恶性肿瘤的播撒方式局部浸润、腹膜种植、淋巴及血源性转移。种植转移是卵巢癌常见的转移方式：腹膜增厚，“污垢腹膜”；腹腔内及脏器表面的软组织小结节、肿块；受累肠管外缘模糊毛糙等征象；腹腔积液；可以在腹腔淋巴结肿大之前出现。病例1（胡彬）临床：女26岁；下腹渐隆起四月余四月余两个相连的巨大囊实性肿块壁厚薄不均，多发强化壁结节CT考虑为来源于卵巢的恶性肿瘤——囊腺癌可能性大。病理（双侧）浆液性乳头状囊腺癌。病例2（陈乜顺）临床：女，41岁，下腹部胀痛6月余，加重1月余；自行可触摸到下腹部有一巨大肿块。平扫：盆腔及下腹部见巨大不规则形囊实性肿物肿物由多囊实性肿物及结节组成，CT值24~63HU增强扫描肿物实性部分呈不同程度强化，CT值24~88HU右侧少量胸水；少量心包积液CT诊断盆腔及下腹部囊实性肿物，考虑为卵巢恶性肿瘤：（1）以卵巢囊腺癌可能性大；（2）不排除其他性索间质或生殖来源恶性肿瘤；（3）并腹膜种植转移（大量腹水、腹膜增厚）。病理1.（右卵巢）多房粘液性乳头状囊腺癌，侵犯大网膜。2.左髂总淋巴结6个、左盆腔淋巴结5个、右髂总淋巴结2个、右腹股沟淋巴结5个、右盆腔淋巴结4个为慢性炎。病例3（李莲星）临床：女，66岁反复腹胀痛、腹泻4月。B超提示腹腔积液，盆腔混合性占位。盆腔肿物多发囊性结节融合；左上腹脾脏后下缘及腹膜多发囊样密度灶，呈环形强化（假性粘液瘤）；腹膜广泛增厚；大量腹水。大量腹水与肿物分界不清CT考虑来源于右侧卵巢的恶性肿瘤；伴腹膜转移(腹膜假性粘液瘤、大量腹水）。病理双附件粘液性囊腺癌浸润子宫后壁肌层。浆液性囊腺癌CT表现1.最多见,约一半为双侧发病；2.囊实性肿块，单房多见，少数为多房改变；3.囊壁厚薄不均，以薄壁为主；可见乳头状突起；4.部分肿瘤内可有沙粒样钙化；5.病灶较大，多数已有腹腔种植转移。粘液性囊腺癌第二位常见的卵巢恶性肿瘤，双侧受累较浆液性囊腺癌少；多房性、形态各异的囊实性肿块；子囊内出现小子囊被认为是黏液性囊腺癌的特征性表现；厚薄不均的分隔；可出现壁内钙化；腹膜假性粘液瘤。腹膜假性粘液瘤腹膜继发性肿瘤，发生于粘液性囊肿、囊腺瘤、囊腺癌包膜破裂后，粘液性内容物流人腹腔，肿瘤细胞也可种植于腹膜，分泌大量粘液，形成“假性粘液瘤”。CT表现：（1）盆腹腔内肝脾表面扇贝形压迹；（2）多囊性粘液团块；（3）粘液性腹水；（4）网膜、肠系膜浸润（网饼状改变）。病例4（屈秋利）临床女，28岁；体检（妇检）发现盆腔肿物半年。B超检查提示：盆腔左、右侧宫旁囊性占位病变。双侧卵巢区见多个大小不等类圆形囊实性肿物小部分实性肿物散在斑片状钙化增强扫描：肿物多发乳头状强化壁结节CT双侧卵巢囊腺瘤可能性大病理(右卵巢)浆液性囊腺瘤。浆液性与粘液性囊腺瘤区别浆液性囊腺瘤呈水样密度，囊壁薄，体积一般较小；囊壁上可见乳头状软组织突起。粘液性囊腺瘤囊内液体密度稍高，囊壁较厚，体积大；很少有乳头状突起；腹膜假性粘液瘤。病例5（韦洪梅）临床：女，25岁。体检发现下腹部包块1月余。B超发现盆腔肿块，疑有卵巢畸胎瘤其内以脂肪成分为主，部分可见骨密度及肌肉密度影，囊壁光滑盆腔子宫左后方右侧髂窝各见一混合密度肿物增强扫描实性成分、囊壁轻度强化右侧髂窝少量积液CT双侧卵巢畸胎瘤，肿瘤实性成分较多伴少量腹水，不除外恶变可能。病理（双侧卵巢）囊性成熟性畸胎瘤。病例6（邓澜）临床女，27岁。右下腹疼痛一天B超：发现盆腔包块；拟诊“盆腔包块（卵巢肿瘤蒂扭转？破裂？）1.腹盆腔巨大囊实混合性占位病变，2.由多种密度成分组成（包括不同密度的囊区、实性密度区和钙化），3.未见明确脂肪密度成分。增强扫描肿物未见明显强化CT腹盆腔巨大肿物，以未成熟畸胎瘤可能性最大，伴可疑腹膜受侵和少量腹水。病理（右卵巢肿物）浆液性囊腺瘤合并畸胎瘤。畸胎瘤成分以甲状腺为主；囊腺瘤囊壁有钙化。卵巢囊性成熟畸胎瘤病理病理上包膜光整，边界清楚，由分化好的外、中、内胚层来源的组织构成：外胚层组织：皮肤、皮脂腺、汗腺、毛发；若囊性畸胎瘤内仅含外胚叶成份称为皮样囊肿。中胚层组织如脂肪，软骨；内胚层组织（甲状腺等）；卵巢囊性畸胎瘤CT表现特征性为脂肪一液面分层现象，即由于重力作用，囊腔上份为脂肪性内容，下份为含有细胞的水样密度内容，囊内经常看到发育不全的牙齿和骨性结构。病例7（蔡春辉）女，31岁下腹胀痛1月发现盆腔包块8天增强扫描下腹及盆腔内巨大肿物影呈明显不均匀强化，邻近腹膜增厚肝周多发强化结节肝周、脾周腹水腹膜增厚CT考虑为恶性肿瘤伴腹膜转移，以卵巢生殖源性恶性肿瘤可能性大，其他组织来源亦不能除外。病理（双附件）内胚窦癌（卵黄囊瘤）广泛浸润或转移至子宫浆膜面、大网膜。内胚窦癌又名内胚窦瘤、卵黄囊瘤；病理：为发生于胚外结构的卵黄囊；来源于生殖细胞的、罕见的恶性肿瘤，生长快，肿瘤较大。CT表现：一般为实性肿物，和较大的子宫肌瘤、平滑肌肉瘤及纤维肉瘤类似；亦可为囊性肿物（文献报道一例存活15年）；文献报道有卵巢内胚窦癌与囊性畸胎瘤并存。本例为囊实性肿物。病例8（谭桂娇）临床：女，50岁。发现盆腔包块8月，无意中触及下腹部包块，下腹逐渐膨隆，偶有下腹隐痛B超检查提示：盆腹腔混合性包块，子宫直肠窝积液。谭桂娇腹盆腔中线区见一巨大密度不均肿物影增强扫描呈明显不均匀强化表现，内见更低密度液化坏死区及类圆形低密度影CT腹盆腔中线区恶性肿瘤；（1）以间叶组织来源可能性大；（2）恶性畸胎瘤、胃肠间质瘤及卵巢来源亦尚难以除外；盆腔积液。病理（右卵巢肿物）符合颗粒细胞瘤。卵巢颗粒细胞瘤起源于原始性腺中的性索间质组织，占卵巢肿瘤的3~6%，属低度恶性肿瘤；CT表现：以实性肿块内伴多发囊变最为常见；囊与囊之间可见分隔，厚薄不均；增强扫描囊间隔可持续强化；与同属性索间质肿瘤的卵泡膜细胞瘤及纤维瘤需靠病理鉴别。与囊腺癌（囊腺瘤）及胃肠间质瘤鉴别与卵巢囊腺癌鉴别：囊腺癌常表现为附件区囊实性肿物，囊壁及囊内分隔厚薄不均，并可见壁结节增强扫描囊腺癌囊壁、囊内分隔、壁结节均有强化OGCT无囊壁结节；OGCT仅表现为实质成分的无强化或轻度强化；与胃肠间质瘤鉴别：间质瘤强化显著病例9（廖立芬）临床：女，55岁，尿频、尿痛5月余；发现盆腔包块3月余。左下腹及盆腔巨大类圆形肿物；道格拉斯窝少量积液增强扫描肿物轻微强化;肿物与左侧宫旁阔韧带分界不清CT左侧卵巢囊腺瘤可能性大；因肿物轻微强化，不除外子宫肌瘤可能；少量盆腔积液。病理卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤属卵巢性索间质肿瘤，富于脂质；约占卵巢肿瘤的0.8%~l%，肿瘤本身具有分泌雌激素能力。CT表现：肿瘤可以呈实性或以实性为主的囊实性，边界清晰，呈轻度到明显强化；病例10（赵雪玲）临床体检发现左附件肿物2月B超：子宫肌壁低回声团；盆腔积液。子宫、直肠间等密度肿物（与子宫密度相比较；增强扫描呈中度强化，少量积液CT子宫、直肠之间占位性病变考虑子宫肌瘤；伴子宫直肠窝少量积液。病理（左卵巢肿物）符合卵泡膜纤维瘤；其中部分区呈腺纤维瘤改变。卵泡膜纤维瘤病理属来源于原始性腺中的卵巢性索间质肿瘤，起源于卵巢表面的体腔上皮和其下的卵巢间质；由纯纤维母细胞组成，间杂有胶原纤维。肿瘤多为单侧，呈圆形、肾形或分叶结节状；实性，质硬，有包膜，切面为白色。CT肿瘤呈实性，部分可伴有小囊变，呈明显强化；当合并腹腔积液或胸腔积液时称Meigs综合征，易误诊为卵巢癌（其发生机制可能是肿瘤本身渗透或肿瘤刺激腹膜产生腹腔积液，腹腔积液经淋巴或横膈至胸腔，因右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸腔积液）。卵巢纤维瘤合并胸腹腔积液，在良性卵巢肿瘤中十分少见，这是卵巢纤维瘤的特征表现。因肿瘤强化与子宫肌瘤强化相似而难以鉴别。病例11（王美玉）临床：女，52岁。下腹渐胀4个月，伴排便、排尿困难1个月。无阴道流血黄美玉增强扫描实性部分呈明显强化，其内见囊变坏死及线样分隔CT盆腔内子宫后方肿瘤压迫子宫、膀胱、直肠、输尿管致肾盂积水扩张。考虑为恶性间叶组织来源肿瘤，起源于直肠可能大。病理（盆腔肿物）镜下肿瘤由富于血管的梭形细胞区及伴有黄素化的泡沫样胞浆细胞或印戒样细胞组成。结合残留一侧附件亦见肿瘤成分。符合来自卵巢的硬化性间质瘤。卵巢硬化性间质瘤病理是起源于卵巢间质的一种少见而又独特的良性肿瘤，1999年WHO将其归属于卵巢性腺间质肿瘤中。病理：SST有完整包膜，表面光滑，略呈结节状及分叶状，多为实性，可有局灶性水肿及囊腔形成，个别病例有钙化、富有细胞区、致密胶原纤维组织及疏松水肿区等多种组织并存CT表现实性肿块内不规则低密度灶或囊变区，少数可伴有斑点状钙化。增强扫描：（1）肿瘤边缘结节状、绒毛状强化；（2）“梳征”（强化绒毛间有条状若强化区称之梳征样强化），为多种多样瘤细胞混杂形成瘤巢及索状）（3）延迟持续性向心性显著强化（富血管细胞区及疏松水肿区），类似于肝脏血管瘤表现。病例12（李小云）临床：女，23岁；下腹胀痛40天。产后2个月。腹盆腔多发恶性占位性病变侵犯右侧肾上腺或肾上腺转移，侵犯腹膜或腹膜转移伴腹水、胸膜增厚CT腹盆腔多发恶性占位性病变伴肝门区、腹主动脉旁、髂血管旁淋巴结肿大，恶性肿瘤侵犯右侧肾上腺或肾上腺转移，侵犯腹膜或腹膜转移伴腹水、胸膜增厚；考虑以淋巴瘤或生殖细胞来源恶性肿瘤可能大，请结合临床。病理弥漫大B细胞淋巴瘤。原发于卵巢的淋巴瘤符合原发性结外淋巴瘤的诊断标准肿瘤局限于卵巢罕见继发性卵巢淋巴瘤有淋巴瘤病史或伴有淋巴结肿大作为全身性淋巴瘤广泛播散的表现或隐匿性结内淋巴瘤的局部表现。常见原发卵巢的淋巴瘤与继发性卵巢淋巴瘤影像上无法鉴别原发性与继发性卵巢淋巴瘤病例13（陈永丽）女，28岁胃癌化疗1年子宫上方见一混杂密度肿物，肿物不均匀强化；直肠壁不规则增厚。