神经系统疾病患儿的护理教案

1【授课题目】神经系统疾病患儿的护理【目的要求】1.了解小儿神经系统特点及检查、化脓性脑膜炎病因及发病机制2.熟悉化脓性脑膜炎的临床表现3.掌握化脓性脑膜炎的护理评估内容4.掌握化脓性脑膜炎的护理诊断及护理措施【教学时间】2学时【教学方法】课堂讲授【重点与疑难点】重点：化脓性脑膜炎的临床表现难点：化脓性脑膜炎护理评估要点、常见护理诊断及护理措施【概念辨析】【教学内容】一、脑、脊髓小儿出生时大脑的外观已与成人十分相似，脑表面有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应能缓慢且易泛化。大脑皮质下中枢发育已较为成熟，而大脑皮质及新纹状体发育尚不成熟，灰白质分界不清，故出生时的各种主要活动主要受皮质下中枢调节。小儿的脑耗氧量在基础代谢的状态下占总耗氧量的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差。小儿脊髓的发育，在出生时已较为成熟，约重2-6克，是成人脊髓的1/4-1/5，脊髓的发育与运动发展的功能相平行，随着年龄的增长，脊髓加长增重。出生时脊髓末端位于第3-4腰椎水平，4岁时上移到1-2腰椎水平，故给婴幼儿穿刺时位置要低，以第4-5腰椎间障为宜。二、脑脊液三、一般检查：意识、头颅四、颅神经的检查五、运动功能检查：肌容积、肌力、肌张力、共济运运（指鼻试验、快速轮替动作、闭目难立征、跟膝胫试验）姿势和步态（剪刀式步态、足间距增宽、高举腿落足重的感觉性共济失调步态、鸭步）六、感觉功能检查：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（位置觉，运动觉、音叉震动觉）七、反射检查（一）终身存在的反射：浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射腱反射：肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射（二）暂时性的反射八、病理反射BabbinskiOppenheimGordonChaddock2九、脑膜刺激征颈强直、屈髋伸膝试验（KERNIG征）、抬颈试验（BRUDZINSKI）化脓性脑膜炎一、定义是小儿、尤其是婴幼儿时期常见的、由化脓性细菌引起的、中枢神经系统感染性疾病。临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征随着脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗的接种和诊断、治疗水平不断发展，本病发病率和病死率明显下降。约13幸存者遗留各种神经系统的后遗症，6个月以下幼婴患本病预后更为严重迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。多发于冬季或春季二、病原菌23以上：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌新生儿和2个月婴幼儿：2个月以下幼婴和新生儿以及原发性或继发性免疫缺陷者，以革兰阴性细菌(大肠杆菌和绿脓杆菌)，金黄色葡萄球菌，偶见B组溶血性链球菌、b型流感嗜血杆菌；出生3个月-3岁儿童：常见的致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌；4-12岁儿童：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。1、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和DIC等，多由脑膜炎双球菌引起。2、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。三、发病易感因素机体免疫状态（1）先天性免疫缺陷：如：先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷、脾功能亢进；（2）获得性免疫缺陷：如：长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、患有慢性消耗性疾病；严重营养不良、恶性肿瘤神经系统畸形（1）先天性：皮肤窦道、脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、脑脊膜膨出；（2）获得性畸形：脑脊液漏、颅骨骨折。四、感染途径(1)血流:最常见的途径。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。(2)邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。(3)与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。3流行性脑脊髓膜炎发病时间：流行性（多在冬春季）流脑的传播途径：呼吸道传播病人/带菌者飞沫易感者细菌寄生在鼻咽部粘膜（卡他性炎）抵抗力低下时入血菌血症（或败血症）脑膜炎病理变化肉眼：脑脊膜血管扩张充血重：蛛网膜下腔灰黄色脓性渗出物轻：脓性渗出物沿血管分布渗出物阻塞脑室脑室扩张镜下：蛛网膜血管高度扩张、蛛网膜下腔脓性渗出，病变严重者：脉管炎和血栓形成出血性梗死五、发病机机制六、病理变化部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织、脑室管膜、脑脉络膜性质：广泛性血管充血，中性粒浸润，纤维蛋白渗出血管源性和细胞毒性脑水肿，5%发生脑疝血管壁坏死致灶状出血闭塞性小血管炎致灶状脑梗塞脑膜炎症软脑膜蛛网膜化脓性炎症脑膜脑炎脑膜脑实质炎症脑室膜炎脑室内膜炎症颅神经颅神经损害，如听神经等脑积水炎症粘连脑脊液循环受阻或、吸收障碍七、化脑的一般典型临床表现一般感染中毒症状颅内压增高（1）临床症状：头痛、呕吐、囟门饱满、张力增高（2）体征：前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙动眼神经、大脑后A、中脑受压病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫枕大孔疝（小脑扁桃体疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷）呼吸循环衰竭脑膜刺激征阳性：颈强、Kernig征、Brudzhiski征阳性；43个月内小婴幼儿化脑的临床表现一般感染中毒症状：不典型，类似败血症症状.体温可正常、降低、升高，呼吸暂停、呕吐。颅内压增高：不明显，前囟膨隆、颅性尖叫、颅缝开大。脑膜刺激征：不明显，较晚期阳性。惊厥：不典型，多表现为微小发作，有时表现为全身性发作。急性脑功能障碍：惊厥、嗜睡、昏睡3个月-3岁患儿化脑的临床表现一般感染中毒症状：上呼吸道感染、胃肠道感染症状；颅内压增高：前囟膨隆、颅缝开大、头痛、呕吐；脑膜刺激征：60%以上患儿阳性；限局性神经系统症状：易激惹、嗜睡、肢体活动障碍、昏迷。4岁以上患儿化脓性脑炎患儿临床表现一般感染中毒症状：上呼吸道感染、胃肠道感染症状；颅内压增高：头痛、呕吐等；脑膜刺激征：绝大多数患儿阳性；限局性神经系统症状：嗜睡、肢体活动障碍、昏迷、癫痫发作。化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点病原菌脑膜炎球菌肺炎球菌流感杆菌葡萄球菌大肠杆菌好发年龄各年龄6月～2岁1岁以内婴儿3岁以下新生儿及学龄儿新生儿发病季节冬末春初冬春较多秋季和冬季夏秋较多不定侵入途径上呼吸道常继发于上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、颅脑损伤后上呼吸道上呼吸道、皮肤化脓性病灶脐、消化道、尿布疹、中耳炎、脊柱裂临床特点发病急,进展快,多有瘀点,瘀斑不典型,脑膜刺激征少,偶有小出血点,易复发症状不典型，可有少量出血点多伴有脓毒血症,偶有出血点,常有皮疹不典型脑脊液特点混浊,不易找到细菌脓性,粘稠不易流出,极易找到细菌脓性,涂片有革兰氏阴性杆菌较稠,涂片易找到细菌较臭,涂片有革兰氏阴性杆菌并发症硬膜下积液脑积水硬膜下积液5脑脊液(CSF)正常值硬膜下积液1岁内前囟未闭婴儿①治疗48-72h后体温不退或热退数日后复升；②治疗48-72h后出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等；③颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳性；④硬膜下穿刺放液，积液大于2ml，蛋白质定量大于0．4g／L，常规检查和涂片找到细菌；⑤CT、MRI检查见硬膜下积液特征。发生率：85-90%，15-45%有症状有效治疗48-72h后出现下列情况：发热不退，意识障碍/惊厥/颅内压增高--无缓解或加重诊断：头颅CT，前囟B超，硬膜下穿刺：2ml，蛋白定量400mg/L原因：血浆渗出/桥静脉炎性栓塞/炎症外观清亮压力新生儿儿童293～780pa690～1960pa细胞数(多为淋巴细胞)婴儿儿童0～20×106/L0～10×106/L蛋白定性（pandy）阴性蛋白定量新生儿儿童200～120mg/L400mg/L糖婴儿儿童3.9～4.9mmol/L2.8～4.4mmol/L氯化物婴儿儿童111～123mmol/L118~128mmol/L6硬膜下积液是最常见的并发症！正常婴儿硬膜下积液2毫升若一侧积液2毫升或蛋白定量40mg%，可诊断硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养得致病菌。发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见；致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%硬膜下积液的诊断：（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等；（2）CSF好转、但症状反加重者；（3）颅骨透照试验；（4）B超；（5）诊断性穿刺。1、硬脑膜下积液多见于1岁以下前囱未闭的小儿，以肺炎球菌及流感嗜血杆茵性化脑多见。发生机理可能为：①脑膜血管通透性增加，白蛋白易透过而形成积液；②桥静脉发生栓塞性静脉炎；③未闭合的前囱是整个颅脑的惟一缓冲区域，炎症分泌物易于在此积聚而包裹。诊断依据有：①经有效治疗后．脑脊液己明显好转，但体温持续不退或退后复升；②经治疗症状好转后出现不明原因的呕吐、惊厥、昏迷和头围增大；③颅骨透照试验光圈大于2cm；④B超示硬膜下积液；⑤硬膜下穿刺：早期积脓，涂片及培养可检到病原菌。晚期积液，穿刺流出液量超过1ml，蛋白定量高于脑脊液。脑室管膜炎(见于新生儿、小婴儿)病因：诊断、治疗不及时的G-杆菌感染；临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状重；持续发热、反复抽搐、颈强直→角弓反张，呼吸衰竭治疗延误，病死率/致残率高脑室液培养细菌与脑脊液相同侧脑室穿刺——CSF异常：脑室液细胞数50×106/L,中性粒细胞为主，糖定量1.68mmol/L，蛋白含量400mg/LCT、MRI检查：脑室稍扩大。易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。诊断依据：经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重；B超/影像学侧脑室扩大；侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSFG－杆菌所致者尤其多见感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、脑脊液逆行扩散抗利尿激素异常分泌综合征7炎症刺激ADH过量分泌→低钠血症→血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚至昏迷脑积水（hydrocephalus)CSF由侧脑室脉络膜丛产生侧脑室室间孔三脑室导水管中央孔，马、路氏孔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒回吸收大静脉窦非交通性：粘连堵塞交通性：蛛网膜颗粒炎症/静脉窦栓塞表现：颅高压/头围前囟增大、颅缝分离各种脑功能障碍神经性耳聋(10-30%)，智力低下，癫痫，视力障碍，行为异常其他并发症及后遗症脑积水颅神经受损颅底汇集诸多颅神经脑脓肿癫痫，智力低下诊断急性发热反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原影像学：明确病变范围和并发症外周血象：白细胞总数大多明显增高，20x109/L，中性粒细胞为主，多在80%以上，有时可见中毒颗粒。感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少脑脊液检查确诊压力：增高，40滴/分外观：混浊细胞数：白细胞增多，1000x106/L，中性粒细胞为主糖含量：明显降低，常〈1.1mmol/L蛋白定量：显著增高病原学检查：细菌涂片、培养可找到目的病源菌血培养及皮肤淤斑找菌酶学检查：LDH-细菌性升高明显，可鉴别细菌性或病毒性溶菌酶：结核性升高明显神经影像学检查：CT、MRI8几种常见脑膜炎的脑脊液比较病毒性脑膜炎全身感染中毒症状轻，病程自限。脑脊液外观清亮，细胞数可自0-数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。血或脑脊液病毒抗原、抗体测定可阳性。结核性脑膜炎多数起病较缓，呈亚急性起病。常有结核接触史和肺部等处结核病灶。脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多500个，以淋巴细胞为主，糖含量减少，蛋白含量增高；涂片抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。脑膜炎双球菌脑膜炎该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国法定传染病，需及日寸诊治并采