44第四十四章骨折病人护理

第四十四章骨折病人的护理北京大学护理学院庞冬学习目标识记：列举骨折的病因、分类、病理生理、辅助检查复述骨折的定义、临床表现、急救方法、处理原则和护理措施复述常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤和骨盆骨折的病因、分类和处理原则学习目标理解：对比常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤和骨盆骨折的临床特点和护理措施运用：运用护理程序为骨折病人提供整体护理主要内容概述常见四肢骨折•肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨远端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折脊柱骨折和脊髓损伤骨盆骨折概述定义•骨折（fracture）是指骨的完整性和连续性中断病因•创伤直接暴力间接暴力积累性劳损•骨骼疾病直接暴力引起骨折间接暴力引起骨折概述分类•根据骨折的程度和形态分类不完全性骨折−裂缝骨折、青枝骨折完全性骨折−横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离概述分类•根据骨折处是否与外界相通分类开放性骨折闭合性骨折•根据骨折端的稳定程度分类稳定性骨折不稳定性骨折概述移位•成角移位•侧方移位•缩短移位•分离移位•旋转移位成角移位侧方移位缩短移位分离移位旋转移位概述骨折愈合•骨折愈合过程血肿炎症机化期原始骨痂形成期骨板形成塑形期概述骨折愈合•临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛局部无反常活动X线片显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线已模糊拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，且不少于30步连续观察2周骨折处不变形。--以上5条都必须达到概述骨折愈合•影响愈合的因素相关概念−延迟愈合、骨折不愈合、畸形愈合影响因素–全身因素：年龄、营养和代谢因素、健康状况等–局部因素：骨折的类型和数量，骨折部位的血液供应，软组织损伤程度等–治疗方法：反复多次的手法复位，骨折固定不牢固，过早和不恰当的功能锻炼等概述临床表现•全身表现休克、发热•局部表现一般表现：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感概述临床表现•并发症早期并发症−休克−脂肪栓塞综合征−重要内脏器官损伤−重要周围组织损伤−骨筋膜室综合征（osteofascialcompartmentsyndrome）概述临床表现•并发症晚期并发症−坠积性肺炎−压疮−下肢深静脉血栓形成−感染−缺血性骨坏死−缺血性肌挛缩−急性骨萎缩−关节僵硬−损伤性骨化−创伤性关节炎前臂缺血性及挛缩后的典型畸形-爪形手概述辅助检查•实验室检查血常规检查血钙、血磷检查尿常规检查•影像学检查X线检查CT和MRI检查骨扫描概述处理原则•现场急救用最简单有效的方法抢救生命、保护患肢并迅速转运概述处理原则•临床处理复位−解剖复位、功能复位−手法复位、切开复位概述处理原则•临床处理固定−外固定：小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等−内固定：钢针、螺丝钉、接骨板、髓内钉、加压钢板、假体、自体或异体植骨片等功能锻炼概述护理评估•术前评估健康史一般情况、受伤情况、既往史身体状况全身、局部、辅助检查心理-社会状况概述护理评估•术后评估固定状况并发症康复程度心理状态与认知程度概述常见护理诊断/问题•疼痛与骨折部位神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关•有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤、外固定不当有关•潜在并发症休克、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、关节僵硬等概述护理目标•病人主诉骨折部位疼痛减轻或消失，感觉舒适•病人肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力•病人出现并发症时能被及时发现，及时处理概述护理措施•现场急救抢救生命、包扎止血、妥善固定、迅速转运•非手术治疗护理/术前护理心理护理疼痛护理患肢缺血护理并发症的观察和预防概述护理措施•非手术治疗护理/术前护理心理护理生活护理加强营养外固定护理•术后护理（参见第四十三章骨科病人的一般护理）概述护理措施•健康教育安全指导功能锻炼复查概述护理评价•通过治疗与护理，病人是否：主诉骨折部位疼痛减轻或消失，感觉舒适肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力出现并发症时被及时发现，及时处理常见四肢骨折肱骨干骨折（fractureoftheshaftofthehumerus）•病因直接暴力、间接暴力•临床表现症状−疼痛、肿胀、皮下瘀斑，上肢活动障碍体征−畸形、反常活动、骨擦音/骨擦感−合并桡神经损伤：垂腕畸形常见四肢骨折肱骨干骨折•辅助检查X线检查•处理原则手法复位外固定切开复位内固定康复治疗常见四肢骨折肱骨干骨折•常见护理诊断/问题疼痛与骨折、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关潜在并发症肌萎缩、关节僵硬•护理措施减轻疼痛体位：用吊带或三角巾将患肢托起指导功能锻炼常见四肢骨折•肱骨髁上骨折（supracondylarfractureofhumerus）•病因与分类间接暴力多见根据暴力的不同和骨折移位的方向分类−伸直型骨折：多见−屈曲型骨折：少见常见四肢骨折肱骨髁上骨折•临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征−畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感−神经损伤表现−血管损伤表现•辅助检查X线检查常见四肢骨折肱骨髁上骨折•处理原则手法复位外固定切开复位内固定康复治疗预防和处理骨筋膜室高压、肘内翻或外翻畸形常见四肢骨折肱骨髁上骨折•常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤、外固定不当有关不依从行为与患儿年龄小、缺乏对健康的正确认识有关常见四肢骨折肱骨髁上骨折•护理措施病情观察−及时发现骨筋膜室高压−若出现“5P征”则难避免缺血性肌挛缩5P征无痛（painlessness）脉搏消失（pulselessness）皮肤苍白（pallor）感觉异常（paresthesia）肌肉麻痹（paralysis）常见四肢骨折肱骨髁上骨折•护理措施体位：用吊带或三角巾将患肢托起指导功能锻炼常见四肢骨折前臂双骨折（fractureoftheulnaandradius）•病因与分类直接暴力、间接暴力、扭转暴力•临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征−畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感−孟氏（monteggia）骨折−盖氏（galeazzi）骨折常见四肢骨折前臂双骨折•辅助检查X线检查•处理原则手法复位外固定切开复位内固定常见四肢骨折前臂双骨折•常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤、外固定不当有关潜在并发症肌萎缩、关节僵硬常见四肢骨折前臂双骨折•护理措施病情观察−及时发现骨筋膜室高压体位：用吊带或三角巾将患肢托起局部制动：防止腕关节旋前或旋后指导功能锻炼常见四肢骨折桡骨远端骨折（fractureofthedistalradius）•病因与分类多因间接暴力根据受伤的机制分类−伸直型骨折（colles骨折）−屈曲型（smith骨折）常见四肢骨折桡骨远端骨折•临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征−畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感−伸直型骨折：“银叉”畸形、“枪刺样”畸形−屈曲型骨折：垂腕畸形“银叉”畸形“枪刺刀”畸形常见四肢骨折桡骨远端骨折•辅助检查X线检查−伸直型骨折：骨折远端向背侧和桡侧移位−屈曲型骨折：骨折远端向掌侧和桡侧移位•处理原则手法复位外固定切开复位内固定常见四肢骨折桡骨远端骨折•常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤、外固定不当有关•护理措施病情观察−及时发现骨筋膜室高压体位：用吊带或三角巾将患肢托起局部制动：防止腕关节旋前或旋后指导功能锻炼常见四肢骨折股骨颈骨折（fractureofthefemoralneck）•病因与分类多因间接暴力按骨折线部位分类−股骨头下骨折−经股骨颈骨折−股骨颈基底骨折股骨颈骨折的分类常见四肢骨折股骨颈骨折•病因与分类按X线表现分类−内收骨折：Pauwels角大于50°，不稳定性骨折−外展骨折：Pauwels角小于30°，稳定骨折常见四肢骨折股骨颈骨折•病因与分类按移位程度分类−采用Garden分型»不完全骨折»完全骨折但不移位»完全骨折，部分移位且断端有接触»完全移位的骨折常见四肢骨折股骨颈骨折•临床表现症状：疼痛、功能障碍体征−内收型骨折者内收、缩短、外旋畸形−患侧大转子突出−局部压痛、纵向叩击痛常见四肢骨折股骨颈骨折•辅助检查X线检查•处理原则非手术治疗：30°外展中立位皮肤牵引手术治疗−闭合复位内固定−切开复位内固定−人工关节置换术常见四肢骨折股骨颈骨折•常见护理诊断/问题躯体活动障碍与骨折、牵引或石膏固定有关有失用综合征的危险与骨折、软组织损伤或长期卧床有关潜在并发症下肢深静脉血栓、肺部感染、压疮、股骨头缺血坏死、骨折不愈合、关节脱位、关节感染等常见四肢骨折股骨颈骨折•护理措施预防长期卧床并发症搬运和移动健康教育−非手术治疗»避免患肢内收或外旋，坐起时不交叉盘腿»下肢功能锻炼−内固定治疗»避免患肢内收，坐起时不交叉盘腿常见四肢骨折股骨颈骨折•护理措施健康教育−人工关节置换术»卧床期间患肢外展中立位»遵医嘱术后早期下床活动»术后3个月内避免屈髋大于90°和下肢内收超过身体中线常见四肢骨折股骨颈骨折•护理措施健康教育−人工关节置换术»避免有损人工关节的活动»警惕人工关节并发症：关节感染、松动、磨损、脱位等常见四肢骨折股骨干骨折（fractureoftheshaftofthefemur）•病因与分类直接暴力、间接暴力根据受伤部位分类−股骨上1/3骨折−股骨中1/3骨折−股骨下1/3骨折常见四肢骨折股骨干骨折•临床表现症状−疼痛、肿胀、活动障碍体征−畸形、反常活动、骨擦音−失血性休克−神经、血管损伤表现常见四肢骨折股骨干骨折•辅助检查X线检查•处理原则非手术治疗−皮牵引：3岁以下儿童垂直悬吊皮肤牵引−骨牵引：成人手术治疗常见四肢骨折股骨干骨折•常见护理诊断/问题躯体活动障碍：与骨折或牵引有关潜在并发症：低血容量性休克•护理措施病情观察−尤其警惕休克表现；下肢神经和血管损伤表现牵引护理指导功能锻炼常见四肢骨折胫腓骨干骨折（fractureofthetibiaandfibula）•病因与分类直接暴力、间接暴力根据骨折部位分类−胫腓骨干双骨折−单纯胫骨干骨折−单纯腓骨骨折常见四肢骨折胫腓骨干骨折•临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征−畸形、反常活动−其他»胫后动脉损伤、骨筋膜室高压、延迟愈合或不愈合、腓总神经损伤、创伤性关节炎等相应体征常见四肢骨折胫腓骨干骨折•辅助检查X线检查•处理原则非手术治疗−手法复位外固定−牵引复位手术治疗常见四肢骨折胫腓骨干骨折•常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软组织损伤、外固定不当有关潜在并发症肌萎缩、关节僵硬常见四肢骨折胫腓骨干骨折•护理措施病情观察−牵引效果观察−及时发现并发症指导功能锻炼脊柱骨折和脊髓损伤解剖生理概要•脊椎骨：分为椎体与附件•脊柱：分为前柱、中柱、后柱脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折（fractureofthespine）•病因与分类多为间接暴力，少数为直接暴力胸腰椎骨折分类−单纯性楔形压缩性骨折、稳定性爆破型骨折、不稳定性爆破型骨折、chance骨折、屈曲-牵拉型损伤、脊柱骨折-脱位颈椎骨折分类−屈曲型损伤、垂直压缩损伤、过伸损伤、齿状突骨折脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折•临床表现症状：局部疼痛、腹痛腹胀体征：局部压痛和肿胀、活动受限和脊柱畸形•辅助检查X线检查CT检查MRI检查脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折•处理原则急救搬运：首先抢救生命卧硬板床：胸腰椎单纯压缩骨折者脊柱过伸位脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折•处理原则复位固定−损伤较轻者»颈椎：石膏颈围固定、枕颌带牵引复位、颅骨牵引复