心脏外伤

心脏外伤宜昌市第一人民医院心胸外科万沛•心脏外伤是暴力作为一种能量作用于机体，直接或间接转移到心脏所造成的心肌及其结构的损伤，直至心脏破裂。•心脏外伤有闭合性和穿透性损伤的区别。TheLancet：湘雅二院成功抢救射钉枪致心脏穿透伤1例2014-09-0917:28来源：丁香园作者：namei314病因•一、暴力打击、钝性损伤•二、锐性损伤：火器伤、刃器伤•三、医源性损伤：心肺复苏、PCI、体外循环意外心脏外伤分类•一、闭合性心脏外伤•心包损伤、心肌挫伤、冠脉损伤、心脏破裂、室间隔破裂、心脏瓣膜损伤、外伤性室壁瘤•二、穿透性心脏损伤•心脏穿透伤、冠脉穿透伤、心脏异物、假性室壁瘤一、闭合性心脏损伤•实际发生率远比作出诊断者要高，因为部分轻伤临床症状轻而被漏诊，或是被明显或严重的其他部位损伤所掩盖。•据临床病例统计，约占胸部闭合伤的10%-20%，尸检检出率更高•钝性伤的机制：压缩机制、粘性机制•经研究：•心脏收缩末期受撞击时易发生反弹•心脏舒张末期受撞击时易发生变形•通过变形以最大限度适应撞击时，若超过心脏耐受限度，即发生心脏破裂1心包损伤•1761年Morgani已认识到心包填塞对心脏的压塞作用，这是心脏损伤的重要致死原因之一。•据创伤的损害程度有以下情况：•1血心包与急性心包填塞•2心包破裂伴心脏脱位•3心包内膈疝罕见，可出现循环功能障碍临床表现•1单纯心包裂伤或伴有少量出血，大多无症状•2若出现烦躁不安、气急、胸痛，循环不稳定、低血压、休克、创伤程度与失血量不符时，应考虑外伤性的心包填塞•3体征：Beck三联征：中心静脉压升高、低血压、心音低弱。•奇脉指吸气时脉搏显著减弱或消失，是急性心包填塞的特征性表现诊断：•心脏彩超•胸片或CT治疗•1心包穿刺术•2心包开窗探查术2、心肌挫伤•1所有因钝性暴力所致的心脏创伤，如果无原发性心脏破裂或心内结构损伤，统称为心肌挫伤•2轻者毫无症状，重者可迅速恶化，短时间内死亡•3发生率文献报道不一致，约占胸部闭合伤的9%-76%，在致命性交通事故中约15%的尸检病例证实有心肌挫伤•症状：窦性心动过速、早搏、心悸、气短、心绞痛、心衰•诊断：心脏彩超、核素心肌显像治疗•非手术治疗1无血流动力学改变，只需镇痛、卧床休息和心电监测2出现低心排出量表现或低血压者正性肌力药物、利尿、心肌营养，适当纠正血容量，避免补液过量3、冠状动脉损伤•1冠状动脉血栓形成冠状动脉腔内成形术治疗•2冠状动脉撕裂CABG•3冠状动脉瘘少见，手术治疗4、心脏破裂•临床表现：严重循环功能障碍、心跳骤停•诊断：明确外伤史、低血压、低血容量、心脏彩超示及x线示心包积血、大量血胸•当高度怀疑是心脏破裂时不宜做更多无益的检查，应尽快手术探查，术中进行诊断和鉴别诊断。连续缝合3-0无创缝线褥式带垫片二、穿透性心脏损伤•临床表现：失血性休克、急性心包填塞。口渴、呼吸浅、脉搏细、血压下降、烦躁不安、出冷汗、呼吸急促、面唇紫绀等•诊断：任何胸腹部穿透伤，创道指向心脏，都应高度警惕。影像学检查有助于诊断。病例一•患者XXX，男，25岁，因“外伤后左胸痛2天”入院，诉针状物刺入胸腔，当地医院行清创缝合术，未能取出异物•查体：BP92/50mmHg，左胸壁第3-5肋间锁骨中线可见6cm伤口，已缝合。•检查：胸部X线示左侧液气胸，肺组织压缩约20%，心脏内金属异物残留。心脏彩超示心尖部强回声。心电图正常•手术经过：正中开胸，探查心包腔，见心包内中量积液，金属针刺入右室，拔出金属针，心脏创口予褥式加垫片缝合。•术后恢复可，顺利出院。病例二•患者XXX，男，15岁，因“全身多处刀刺伤半小时”入院。•查体：BP80/35mmHg，神志不清，面色苍白，剑突下可见一约3cm横行伤口，可见大量血液涌出，探查伤口深。右季肋区可见一长约2cm伤口，右下腹可见一长约3cm伤口，探查均未进胸腔•手术经过：腹部正中切口，探查肝脏、胃部无损伤•延长腹部伤口至胸骨下1/3，纵劈胸骨，打开心包，见刀口横断左侧肋弓穿入心包，右室可见一长约3cm横行切口，心包内大量积血及血凝块，4-0prolene线带垫片褥式缝合右室。•术后恢复顺利，予以出院心脏外伤的特点•1病情急迫，患者往往处于昏迷或半昏迷状态，可能很难做到术前充分检查，患者进行一些耗时的检查（如CT扫描）时心脏填塞会不断进展。对于出现明显心脏填塞症状或血流动力学状态不稳定的患者需要紧急手术，这是救命的关键。2容易忽视，心脏外伤被其他损伤掩盖•3需要心脏外科基础，对心脏结构较熟悉，掌握心脏手术常规缝合方法，熟练的搭桥技术，必要时可能需要体外循环•4急诊处置能力不足，这类患者转诊过程会非常危险，而且对于心脏穿透伤患者建立体外循环并不是最紧急的处理，其最佳处理方案应为在就诊医院立即手术。在小型地方医院外科医生可能没有相关手术经验，心脏外伤患者往往需要转诊至有相关技术的医院才能得到救治，这可能会错过最佳治疗时机。心脏外伤相关救治相关技术•1熟悉心脏解剖•2心包穿刺术•3心脏外科缝合技术•4冠脉搭桥技术•5体外循环技术•谢谢