俯卧位通气疑难病例讨论.pptx

疑难病例讨论一例行俯卧位通气患者的护理淮安市第一人民医院ICU葛慕莲、潘红艳、孙菲菲、陈欣、顾竟雄、薛娟目录Catalog病史汇报01.相关知识链接02.护理的重点、难点及护理措施03.小结04.病史汇报HistoryreportNEXT01病史汇报现病史一天前出现发热，无寒战。半天前患者出现胸闷、气喘，伴指脉氧下降至85%左右，行支气管镜检查提示支气管瘘可能，予气管插管、呼吸机辅助呼吸。现病史入院前20天因“食管鳞状细胞癌”于当地医院行“食管癌根治术”术后予头孢比肟、奥硝唑等抗感染治疗，后出现切口脂肪液化，予对症处理。主诉食管癌根治术后20天，发热一天，胸闷气喘半天基本信息姓名：马云飞性别：男年龄：62岁入院日期：201702-0218:5570%60%72%90%StaticsAnalysis70%60%72%90%StaticsAnalysis70%60%72%90%StaticsAnalysis70%60%72%90%StaticsAnalysis病史汇报既往史：“高血压病”史十余年，口服“硝苯地平”控制“糖尿病”史十余年，口服降糖药物控制过敏史：无食物及药物过敏家族史：否认家族遗传个人史：否认吸烟史及饮酒史病史汇报入室时生命体征体温：37.1℃脉搏：120次／分血压：120／77mmHg脉氧：95%（呼吸机辅助呼吸，容量控制，FiO260%，呼吸频率20次/分，潮气量460ml，PEEP3cmH2O）神志：镇静（丙泊酚30mg/h，诺扬0.3mg/h，力月西3mg/h）瞳孔：双侧瞳孔2.0mm，对光反射迟钝带入管道：气管插管深度24cm、胃管45cm、肠管80cm、导尿管实验室检查血气分析：PH：7.49PO2：60mmHgPCO2：31mmHgLac：4.8mmol／LHb：12.3g/dL胸部CT检查：提示纵膈及左侧颈部散在点状低密度气体，两肺纹理增多、紊乱，散在片絮状模糊阴影入科诊断肺部感染急性呼吸衰竭食管癌根治术后颈部食管吻合口瘘食管支气管瘘？高血压病糖尿病入科后治疗立即予以心电监护，呼吸机辅助呼吸、抗感染、雾化排痰、抑酸护胃、营养支持、维持水电解质平衡等对症治疗。病情进展日期病情变化处理措施2.219:30胃肠减压有气体溢出考虑气管食管瘘，胸外科会诊后予保守治疗2.223:00BP105/72mmhg遵医嘱予去甲肾8ug/min应用2.321:50P145次/分,SPO292%遵医嘱抽取血气，并由医生调节呼吸机参数，将氧浓度60%调制70%2.510:0023:30SPO294%,BP160/90mmhg患者呈点头样呼吸遵医嘱调节丙泊酚速率，并调节呼吸机氧浓度为46%遵医嘱抽取血气并继续观察2.614:00患者点头样呼吸，张口喘气由医生调节氧浓度为55%2.710:00SPO290%,BP107/72mmHg，氧合指数120mmHg由医生调节氧浓度为60%,并调节去甲肾速率为16ug/min病情进展日期病情变化处理措施2.807:45~23:0016:20BP90~136/55~81mmhg血气分析PCO261mmhg氧合指数80~120mmHg去甲肾调节24~36ug/min医生调节氧浓度为70%2.903:0504:4005:3004:30~07:00SPPO286%患者气喘R35次/分SPO290%气喘好转，SPO294%,BP94~137/58~77mmhg医生调节氧浓度为90%遵医嘱予氨茶碱及琥珀酸氢考应用,医生调节氧浓度为80%去甲肾调节至44~60ug/min，颈部切口处予VSD引流2.1005:0008:4209:1011:0011:20SPO280%BP94/48mmhg,SPO262%夜间氧合指数50~80mmHgBP63/41mmhg,SPO268%SPO290%SPO299%医生调节氧浓度100%，予侧卧位遵医嘱调节去甲肾速率96ug/min，并应用肾上腺素0.1ug/kgmin调节去甲肾200ug/min,肾上腺素0.12ug/kgmin遵医嘱为患者做俯卧位通气医生调节氧浓度为65%2.1108:50改为仰卧位通气相关知识链接RelatedknowledgelinksNEXT02什么是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？根据Ashbaugh(1976):•呼吸急促•低氧血症•肺顺应性下降•对机械通气治疗反应不佳什么是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？根据Amer-EuroConsensusConference(AECC)(1994):•急性发作•低氧血症P/F比≦300mmHg-ALIP/F比≦200mmHg-ARDS•胸部X光-双侧浸润•PCWP≦18mmHg(无心脏衰竭）什么是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？ARDS定义诊断标准发作时间七天内肺水肿的原因排除心脏衰竭或积液过多胸部X光排除肺积液或肺塌陷氧合能力轻度：200-300mmHgwithPEEP≧5cmH2O中度：100-200mmHgwithPEEP≧5cmH2O重度：≦100mmHgwithPEEP≧5cmH2O柏林定义（2012）:是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少。重度ARDS病死率高达46.1%ARDS的临床表现顽固性的低氧血症进行性的呼吸窘迫综合征主要表现为：病理生理肺泡毛细血管通透性增加（肺微血管通透性增高、肺泡透出、透明膜形成）•肺泡-肺毛细血管气体交换障碍•广泛肺泡不张、萎陷,导致可进行有效气体交换面积减少•肺泡-通气比例失调肺泡损伤分布不均•下肺区存在广泛肺水肿和肺不张•上肺存在通气较好的肺泡病理生理各种损伤肺泡毛细血管内皮通透性增加肺水肿和肺不张低氧血症、肺顺应性下降治疗策略CurrencyAdvantageBasicSliderConnectivityKeySuccess0102030504肺保护性通气策略肺复张俯卧位通气镇静、镇痛与肌松限制性液体管理策略肺复张肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）目的：•复张ARDS塌陷的肺A：肺实变区；B：正常肺组织区（“婴儿肺”）；C：肺萎陷区俯卧位通气什么是俯卧位通气？用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prroneposition，PP)进行机械通气。•1974：Bryan描述想法•1977：Douglasetal运用这项技术•不同研究指出俯卧位通气对至少70%ARDS患者有帮助俯卧位通气的机制SWOT促进塌陷肺泡复张，减少心脏对肺的压迫有利于分泌物的引流，使肺部重新膨胀改善通气血流比改善呼吸系统顺应性俯卧位通气的适应症及禁忌症适应症：治疗12-24小时再评估，仍符合重度ARDS者，或严重低氧血症（PaO2/FiO2150mmHg，FiO2≥0.6，PEEP≥5cmH20）的ARDS患者，轻中度不建议采用绝对禁忌症：不稳定的脊髓损伤、颅高压相对禁忌症：开放性腹部损伤、不稳定骨折、孕妇、严重血流动力学不稳、困难气道和高度依赖血管活性药物者并发症：一过性氧合下降、一过性低血压、导管打折与滑脱、压疮、吸痰困难等俯卧位通气的时间Cuerin等研究发现，俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，因此建议长时间俯卧位通气，建议重度ARDS早期患者俯卧位通气时间16~20h。停止俯卧位通气的指征1、俯卧位通气4h后指脉氧未改善2、心脏骤停3、严重的血流动力学不稳定4、恶性心律失常5、可疑的气管导管移位6、恢复仰卧位后PaO2/FiO2150mmHg(PEEP10cmH2O)护理的难点、重点及护理措施Nursingdifficulties,keypointsandnursingmeasursNEXT03护理的难点及重点1、护士该如何配合医生进行俯卧位通气？2、俯卧位通气时的管道护理3、俯卧位通气时的皮肤护理护士该如何配合医生进行俯卧位通气？操作前准备气道准备：吸尽口腔、鼻腔、咽喉和气管内的分泌物。胃肠道准备：泵入肠内营养者暂停肠内营养，抽吸胃管查看有无胃潴留。（体位翻转前0.5-1h暂停肠内营养避免翻动时反流、呕吐导致误吸、窒息等并发症）。管道准备：查看并加固各级管路防止脱出，从上至下依次检查。皮肤准备：骨隆突及受压部位给予减压敷料保护（例如：额头、鼻梁、下颌、肩胛、乳房、肋缘、髂嵴、膝盖、脚趾），头部可采用U型硅胶枕。操作前准备患者准备：评估患者配合程度，躁动患者遵医嘱给予镇静与肌松药物，以减低患者的不安，建议RASS为-4至-5分。意识清楚的患者在操作前做好心理护理，提前取得信任和配合。俯卧位通气患者应采取深镇静要镇静先镇痛要肌松先镇静操作前准备监护准备：严密监测生命体征，适当提高吸氧浓度，待患者生命体征相对平稳后方可实施俯卧位通气。操作前准备物品准备：准备好中单，软枕、凹形枕等各种器具。准备好负压、吸痰管等。人员准备：大于五名医护人员且高年资有操作经验者为宜。所有操作者集中无实物模拟，培养默契。应急准备：备好抢救药、简易呼吸器等。操作中妥善分工：将患者置于翻身单上，第一人（指挥者）位于床头负责呼吸机管路和人工气道的固定，头部的安置和发号令。第二人位于左侧床头负责固定监护仪导线及同侧其它管路。第三人位于右侧床头负责固定同侧管路（颈内静脉置管、同侧胸腔闭式引流管、腹腔引流管等）。第四、五位于双侧床尾，负责下方的管路及腿部的摆放及其他。卸下床头，备好合适的软枕在指定位置。再次观察确认患者生命体征平稳，适合俯卧位通气。操作中操作中操作中操作中协同操作：操作时由指挥者（即头部站位者）发出号令，其它操作者同时将患者移向床的一侧，然后将患者侧卧，再置患者为俯卧位并抬正。操作中操作中操作后操作结束后再次查看各级管路是否在位，检查是否通畅，夹闭的管路记得打开，心电图电极及导线安置于背部。正确摆放肢体位置避免牵拉伤、受压。严密监测生命体征，及各项实验室检查，观察俯卧位通气效果。按需吸痰及口腔分泌物，保持气道通畅。正确使用软枕及凹形枕等器具，定时更换位置，避免局部长期受压。每2h变动头部及上肢位置1次。操作后镇静患者，持续有效的镇静，做好镇静评价。实行俯卧位通气的持续时间根据患者病情而定。俯卧位治疗结束后，按俯卧位步骤反向变换体位，妥善固定导管，做好监护及气道管理，加强气道引流。俯卧位通气时管道该如何护理？Isitverydifficult?患者身体表面常见管道有哪些？胸、腹、盆腔引流管导尿管腹带，中药外敷腹壁造瘘负压吸引管石膏、牵引心电监护导联动静脉置管胃管、鼻肠管气道管理alsoveryimportantythemostimportantthemoreimportant机械通气护理：管道护理：在操作前测量气管插管至门齿的距离，气囊压力并记录.翻身前，妥善固定。呼吸机护理：整理好呼吸机管路及呼吸机管路支架位置能间断脱机者予纯氧吸入2min后短时间内脱离呼吸机，避免翻身时牵拉导管引起呛咳与不适，及时倾倒冷凝水。检测患者，确保在俯卧位时有充足的氧气和通风。注意病人头偏向一侧，并用头圈固定，有助于观察呼吸道通畅及呼吸机情况。气道护理：保持通畅，定时评估患者呼吸状况，及时吸痰，其指征：患者频繁咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高压报警等。吸痰时由深向外扭转缓缓提出，动作轻柔，每次吸痰不超过15s，要求无菌操作。当患者处于俯卧位时，为了帮助患者排除分泌物，扩张肺泡，可对患者进行叩击或者震荡排痰。胃管、鼻肠管护理：•认真检查各种管路并妥善固定，根据翻身的方向，将所有的管道置于床的对侧。•操作前2h停止胃肠营养，检查有无胃内潴留量后，夹闭胃管，夹闭鼻肠管。•体位改变后，患者体内会产生大量分泌物，为了清除这些分泌物还需要调控负压吸引装置，并按要求使用装置。动静脉置管护理：•翻身前妥善固定导管并用胶布固定好，保证足够的输液管路长度以免置管脱出，•俯卧位后观察输液是否通畅、动脉波形是否正常，定时冲洗，防止管路堵塞。引流管护理：在翻身过程中为保证患者处于安静状态，可适当给予镇静或肌松剂。翻身前夹闭各引流管，防止引流液逆流引起感染。如敷料有污染或者渗液应先更换;翻