脑梗死

脑梗死（缺血性脑卒中）Cerebralinfarction彭晶毅2017年12月28日案例：•甘XX，男，76岁•现病史：2小时前起床后发现左侧肢体无力，尚可行走，左下肢拖曳。急查头颅CT未见出血，考虑为脑梗死。•既往：十二指肠溃疡病史50余年、帕金森病史6年、高血压病史1年，冠心病病史1年。•查体：T36.50℃，P64次/分，R14次/分，BP156/97mmHg，神清语利，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，余颅神经阴性，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常；四肢腱反射对称存在，左上肢浅感觉减退，余肢体深浅感觉正常，双侧病理征阴性，指鼻试验、跟膝胫试验不配合。•门诊资料：门诊资料：头颅CT未见出血；心电图：I°房室传导阻滞；电压符合左心室肥大的最低标准，不除外是正常变异；前侧壁心肌梗死。辅助检查•2017-11-04颈部血管彩超示：颈动脉硬化伴多发斑块行成，右侧颈总动脉及右侧颈内动脉阻力系数增高，左侧椎动脉阻力系数增高；心脏彩超示：室间隔增厚（1.3cm），二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室收缩功能降低，心包少量积液；肝胆脾胰彩超示：肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊结石，左肾囊肿。2017-11-04心电图示：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，V2-V5导联ST段上抬，I、avL导联可见异常Q波；2017-11-04头颅CT示：考虑双侧基底节区及额顶叶腔隙性脑梗死，脑萎缩；肺部CT:慢性支气管疾患，肺气肿，伴双下肺少许感染，双侧胸腔少量积液，心脏增大。2017-11-5:B-型钠尿肽:835.00pg/ml↑;心肌酶5项、电解质4项均未见明显异常。2017/11/05/17:48头颅MRI平扫示：1.右侧颞岛顶叶多发亚急性期脑梗塞；2.双侧基底节区及双侧额颞顶叶散在腔隙性梗塞，必要时MR增强；3.脑萎缩，脑白质变性；4.脑动脉粥样硬化；5.双侧上颌窦、及双侧筛窦炎症；左侧中耳乳突炎•痰培养+药敏、粪便常规+潜血均未见明显异常。MRI:T1MRI:T2MRI:DWIMRA:两侧颈内动脉颅内段、两侧大脑中动脉及两侧大脑后动脉走形僵直，管壁欠光整，粗细不均，远端血管分支减少诊断：•定向（是否考虑神经系统疾病？）•定性（脑出血or脑梗死？）•定位（大脑中动脉皮质支闭塞，对侧面部、上下肢瘫痪及感觉缺失）1.（右侧颞岛顶叶）脑梗死;2.高血压3级高血压极高危组;3.慢性阻塞性肺疾病急性加重;4.高血压性心脏病;5.心功能不全心功能Ⅱ--Ⅲ级(NYHA分级);6.颈动脉硬化伴多发斑块;7.脑动脉粥样硬化;8.胆囊结石;9.窦性心动过缓;10.高尿酸血症治疗•抗感染（阿莫西林克拉维酸钾针为1.2gq8）•双抗血小板（拜阿司匹林100mg，qd后换用西洛他唑50mg，bid；氯吡格雷75mg，qd)•调脂稳斑（阿托伐他汀40mg，qn）•改善循环（血塞通）•营养脑细胞（奥拉西坦）•营养神经（丁苯酞）•清除自由基（依达拉奉）•护胃（瑞巴派特100mg，tid）•强心利尿（地高辛0.125mg，qd、托拉塞米10mg静推，q12）•降压（发病后第6天使用非诺地平5mg，qd）•康复治疗：场效应、偏瘫训练、针灸、气压等。脑梗死：定义：各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征•危险因素：•高血压•心房颤动•无症状颈动脉狭窄•酗酒吸烟•阻塞性睡眠呼吸暂停综合征•其他•高脂血症•糖尿病•同型半胱氨酸•肥胖脑梗死分型：•病因分型：•大动脉粥样硬化型•心源性•小动脉闭塞型•其他原因型（如：深静脉血栓）•不明原因型•病理生理学类型：•脑血栓形成•脑栓塞•血流动力学机制所致的脑梗死（其供血动脉没有发生急性闭塞或重度狭窄，是由于近端大血管严重狭窄加上血压下降，导致脑组织低灌注）病因及发病机制•脑血栓：•动脉粥样硬化（常伴有高血压病，两者互为因果）•动脉炎（结蹄组织病、细菌、病毒、螺旋体感染导致的动脉炎症使血管管腔狭窄或闭塞）•其他少见原因（药源性、血液系统疾病、夹层动脉瘤）•脑栓塞：•心源性：房颤、瓣膜病、心肌梗死•非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性血栓栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、其他（感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓）•来源不明型临床表现偏瘫01偏身感觉障碍02偏盲03凝视患侧04意识障碍、头痛呕吐、言语不清等05辅助检查：•血液、心电图和超声心动图•脑部检查：CT（早期不能显影，可判断是否出血，24h后可见低密度影）•磁共振MR（T1低信号，T2高信号，DWI高信号（出现症状数分钟后可显影））•腰椎穿刺•颈动脉超声、经颅多普勒（TCD）、CT血管造影（CTA）、数字剪影血管造影（DSA）、脑血管成像（MRA）治疗：一般治疗：血压的调控：卒中后早期是否降压缺乏可靠证据，尚存在争议，24h内，收缩压高于200mmHg避免使用使血压急剧下降的药物，可选用拉贝洛尔、尼卡地平，发病数天后可恢复使用之前降压药物。卒中后低血压可采用扩容升压处理措施(注意可能会加重脑水肿和心衰)；血糖的调控：控制在7.8-10mmol/L，高于10mmol/L予以胰岛素，低于3.3予以补糖治疗；营养支持：呛咳和饮水困难者，行饮水试验和吞咽功能评估。吸氧和通气支持，脑水肿、抗感染、上消化道出血、电解质紊乱、深静脉血栓、监测血氧饱和度、心电监测。治疗：特殊治疗：超早期溶栓治疗、机械取栓、外科治疗抗血小板、脑保护、康复治疗、中医治疗溶栓（尿激酶、rt-PA）、机械取栓、血管成形术1.溶栓时间越早，临床结局越好（I级推荐，B级证据）；注意时间窗内（rt-PA3～4.5h,尿激酶6h）安全有效的，血压（收缩压180mmHg,舒张压100mmHg），用量0.9mg/kg。2.发病时间4.5h，NIHSS评分9分-静脉溶栓；发病时间4.5h，NIHSS评分9分，大血管病变-静脉溶栓+血管内治疗发病时间在4.5h-6h，NIHSS评分9分-动脉溶栓发病时间在4.5h-8h，NIHSS评分≥9分-机械取栓、血管成形术3.机械取栓优点：（1）可减少甚至不用溶栓药物，从而降低颅内出血的风险；（2）治疗时间窗可能延长；（3）使血栓破裂，增加溶栓药物接触面积，加速溶栓；（4）直接清除血栓，加速血管再通。4.急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（C级证据）。在治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中情况下可以考虑使用血管成形术和/或支架植入术，如（C级证据）抗血小板治疗：尽早服用阿司匹林150-300mg，急性期后预防剂量（Ⅰ级推荐，A级证据）扩容治疗：一般不推荐，对于低血压和脑血流低灌注可考虑，注意可能加重脑水肿和心衰扩血管治疗：不推荐脑神经保护：自由基清除剂、神经元凋亡抑制剂、NO调节剂、神经营养因子和促代谢剂等（丁苯酞（线粒体保护作用的脑微循环重构剂）、银杏二萜酯、依达拉奉）降颅压：脑水肿：甘露醇、高张盐静滴，降颅压：甘油果糖、速尿、白蛋白（注意禁忌症）；外科治疗：去骨瓣减压、脑室引流其他疗法：高压氧、亚低温治疗早期康复并发症预防：肺炎、深静脉血栓、尿路感染急性期复发性很高，应及早进行二级预防。