阿尔茨海默病识别与鉴别

阿尔茨海默病的症状识别和鉴别诊断四川省医学科学院四川省人民医院肖军什么是阿尔茨海默病？阿尔茨海默病是一种进行性发展的神经系统变性疾病。表现为认知功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，伴有各种神经精神症状和行为障碍。老年斑和神经纤维缠结痴呆全球危机阿尔茨海默病的流行病学Alzheimer’sdiseaseisthemostcommontypeofdementia,accountingforestimated60-80%ofcases.About5.4millionAmericanshaveAD,andestimatessuggestitwillaffect7.7millionby2030.阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，约占60~80%。目前美国共有540万人患病，预计到2030年将增加到770万人。ThiesW,BleilerL.AlzheimersDement.2013Mar;9(2):208-45.常见的痴呆类型Gearingetal(1995);Kosunenetal(1996);Nagyetal(1998)路易体痴呆伴AD12%单纯VaD5%Alzheimer’sdiseaseVasculardementiaDementiawithLewybodiesFrontotemporaldementiaOtherdementiaswhitematterdementiassubcortical(secondary)dementiastransmissibleencephalopathies......混合性痴呆10%单纯DLB3%其他类型痴呆5%额颞叶痴呆5%阿尔茨海默病血管性痴呆60%阿尔茨海默病的流行病学阿尔茨海默病的流行病学ThiesW,BleilerL.AlzheimersDement.2013Mar;9(2):208-45.HebertLE,etal.Neurology.2013May7;80(19):1778-83.Figure.Projectednumberofpeopleaged65yearsandolder(totalandbyagegroup)intheU.S.populationwithAlzheimer’sdisease,2010to2050.CreatedfromdatafromHebertandcolleagues.阿尔茨海默病的流行病学Onein9olderAmericanshasAD.Thisincludes4%ofthoseunderage65years,15%ofthoseaged65to74years,44%ofthoseaged75to84years,and38%ofthoseaged85yearsandolder.ADisadevastatingillness,alsoforthosearoundthem.Hugecaregiver’sburden.在美国1/9的老年人患有AD，其中65岁以下占4%，65岁到74岁占15%，75到84岁占44%，85岁以上占38%。AD是一种灾难性的疾病，不仅对患者本人，给照料者也带来巨大负担。ThiesW,BleilerL.AlzheimersDement.2013Mar;9(2):208-45.阿尔茨海默病的症状识别AD的ABC症状日常生活能力ADL干扰工作和社会活动过去相比功能水平下降精神行为BehaviorABC认知障碍CognitionAD的五大认知域认知症状记忆执行功能视空间障碍语言障碍推理、判断aDepartmentofNeurology,JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine,Baltimore,MD,USA学习和记忆获取和记忆新知识的能力受损—症状：重复提问和交谈，遗忘个人财物，忘记重要事件和约会。我家住哪语言功能受损听说读写命名复述语言功能受损说话时想不起普通的词汇、犹豫；说错、拼写错误和书写错误。那个…那个…?模仿语言我要去公言玩视空间和结构能力定位-顶枕叶AD最明显的是空间和结构紊乱推理能力和处理复杂任务的能力受损，判断力下降对安全危险的理解力下降，无法处理财务，决策能力下降，无法计划复杂或连续的活动（执行功能)。执行功能障碍指的是有效地启动并完成自己决定的、有目的的活动的能力障碍。含有计划、启动、有效地进行有目的的活动以及自我调整等内容，涉及到计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等障碍精神行为症状（BPSD）AD患者最常见的BPSD淡漠（72%)，激越（60%），抑郁焦虑（48%）易怒(42%)。前扣带回环路眶额环路日常生活能力受损日常生活能力是痴呆的核心症状基本日常能力（穿衣、吃饭、如厕）工具性日常生活能力（家务能力、出访、工作）AD的诊断标准AD诊断标准—DSM-Ⅳ-R1、发生多方面的认知缺陷，表现为下列两项者–⑴记忆缺损（学习新信息的能力缺损或不能回忆以前学到的信息）–⑵至少有下列认知障碍之一–a失语–b失用–c失认–d执行管理功能的障碍（即计划、组织、安排次序、抽象）2、符合⑴与⑵的认知缺陷，导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能较以前明显减退。3、病程的特点是逐渐起病，持续减退。4、符合⑴与⑵的认知缺陷，并非由于下列原因：–⑴其他能导致记忆和认知缺陷的中枢神经系统情况（如：脑血管疾病、帕金森病、亨廷顿病、硬膜下血肿、正常颅压脑积水、脑瘤）。–⑵已知能导致痴呆的系统性情况（例如，甲状腺功能减低、维生素B1、B12缺乏、烟酸缺乏、低血钙、神经梅毒、HIV感染）。–⑶某些物质所致的痴呆。5、这些缺陷并非由于谵妄所致。6、此障碍并非由于其他精神障碍所致（例如，重度抑郁、精神分裂症等）。NINCDS—ADRDA临床诊断标准1984年制订的标准。被称为AD病人诊断的“金”标准。其诊断准确率达80％-100％，敏感性达81％一88％，特异性达90％。怀疑标准在发病或病程中缺乏足以解释痴呆的神经、精神及全身性疾病痴呆合并全身或脑部损害，但不能把这些损害解释为痴呆的病因无明显病因的单项认知功能进行性损害可能标准临床检查为痴呆，并由神经心理检查确定进行性恶化意识状态无改变40—90岁起病，常在60岁以后排除了系统性疾病或其他器质性脑病所致的记忆或认识障碍很可能标准根据痴呆综合征可作出存在有继发性系统或脑部疾病可作出确定标准临床很可能，且有病理证据McKhannGetal,1984.Neurology34:939-44AD的诊断要点首先符合痴呆的标准痴呆的发生和发展符合AD的特征：老年发病、潜隐性起病、进行性恶化需排除其他原因导致的痴呆修订诊断标准的迫切所在过去标准缺乏特异性过去标准缺乏特异性准确性65-96%（与病理金标准比较）特异性23-88%56例经病理证实的痴呆中（30AD，26FTD），28例AD以及20例FTD符合NINCDS-ADRDA标准，特异性23%——JNNP,1999举例自1984年NINCDS-ADRDA标准建立以来已有近30年，这期间AD的生物基础研究有突飞猛进的发展，同时对AD的临床特点也有更明确的认识2007年8月柳叶刀神经病学刊载了修订NINCDS-ADRDA标准的新的AD诊断标准–ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer‘sdiseaserevisingtheNINCDS-ADRDAcriteria(LancetNeurol.2007,8:734-746)AD的诊断新标准修订NINCDS–ADRDA标准(2007)很可能AD（ProbableAD）标准：符合A，同时具有B、C、D和E中的一条或以上（A）核心条件：早期突出的情景记忆损害，包括以下3点：1、患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍，缓慢起病，逐渐进展，持续6个月以上；2、检查发现情景记忆明显损害的客观证据：常表现为回忆障碍，而且在有效编码的前提下，线索提示或再认不能够明显改善这种回忆障碍或使之正常；3、在AD的早期或随着疾病的进展，情景记忆障碍单独存在或与其他认知异常并存。修订NINCDS–ADRDA标准（2007）支持条件：（B）内侧颞叶萎缩–应用体积定量或肉眼体积定量技术，患者脑MRI显示海马、内嗅皮层、杏仁核萎缩（与年龄匹配的常模比较）。（C）脑脊液标志物异常–①Aβ1-42水平降低，总tau或者异常磷酸化的tau增高，或者3者同时存在；–②其他以后将发现的标志物；（D）特征模式的PET功能影像–①双侧颞顶叶葡萄糖代谢减低；–②将来被确认有效的新型的配体，包括匹兹堡B复合物（PiB）或2-（1-{6-[2-18F-乙基]（甲基）氨}-2-萘-乙叉）丙二腈（18F-FDDNP）等显示患者脑内存在AD病理改变。（E）患者为已被证实的常染色体显性遗传AD家系的直系成员修订NINCDS-ADRDA标准(2007)诊断要点MRI示内侧颞叶萎缩核心症状早期、突出的情景记忆损害支持条件（满足一条或以上）CSF内Aβ淀粉样蛋白或tau蛋白含量异常PET示大脑双侧颞叶糖代谢减低或淀粉样蛋白沉积直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传AD患者诊断AD情景记忆障碍(Episodicmemory)Ø对个人亲身经历的、发生在一定时间和地点的事件（情景）的记忆。Hippocampalfunction:What,Where,When加拿大心理学家图尔文AD记忆受损顺序：情景记忆语义记忆程序性记忆情景记忆障碍的检查瞬间记忆延时回忆延迟再认延时回忆区别轻度AD和正常老人（正确率90%），预测AMCI转化成AD（敏感性73%，特异性70%）延迟回忆测试(delayedrecalltest)效度优于瞬时回忆测试，可将极轻度痴呆与正常对照准确区分，准确率90%线索回忆测试（cuedrecalltest）能将MMSE分值相同的AD和正常对照成功区分情景记忆的检测方法JNeurol，2005TimoErkinjuntti-MRUScore0Score1Score2Score3Score4MRI显示内侧颞叶萎缩(Scheltensetal1992,1995;Burton2005)Control&AD(Shoghi-JadidK,etal,AmJGeriatrPsychiatry2002;10:24-35)淀粉样蛋白PET检查作为AD的一种生物学标记物标记物敏感性特异性Aβ1-42↓86％90%总tau(T-tau)↑81%90%磷酸化tau(P-tau231或P-tau181)↑80%92%敏感性85-94%,特异性83-100%三者结合LancetNeurol,2003脑脊液的生物标记物新修订的AD定义（2010年10月）AD定义修订2010年10月11日《柳叶刀神经病学》杂志在线发表了关于AD定义修订的专家团意见书。AD并不局限于是一种痴呆综合征，而是包括了轻度认知功能障碍（MCI）在内的该疾病不同阶段的临床变化过程，包括痴呆前期（即MCI期）和痴呆期。AD的临床连续变化过程AD定义修订典型AD的临床表型必须存在情景记忆损害。对于不存在情景记忆损害的个体，则可能的诊断为非典型痴呆、轻度认知功能损害（MCI）或AD的临床前状态。定义修订目的及意义专家团指出，起草该意见书一方面是为了确立能涵盖不同阶段AD的术语，以推动新的研究用诊断标准的应用；同时，希望能为临床医生提供一个新的视角，即生物学标记物在将来有可能被批准用于AD的临床诊断。希望AD的研究工作和临床服务间距不要过大。应该说，AD新定义对于研究的意义远大于其临床意义，特别是对于新药的研发，如以淀粉样蛋白异常假说为基础、可改变疾病进程药物研发。谵妄诊断标准（DSM-IV）意识障碍(环境意识的清晰度降低)伴注意力的集中、保持或转移能力下降认知改变（如记忆缺失、定向障碍、语言障碍）或知觉障碍的发生不能以先存的、确定的或进展性痴呆来解释障碍历时短暂（通常数小时到数天），病程趋于波动具有病史、体检或实验室依据，表明障碍是全身性