脑卒中急性期降压治疗-黄旭升

脑卒中急性期降压治疗解放军总医院神经内科黄旭升背景CVD死亡1.城市：已上升至第一、二位2.农村：上世纪90年代初列第三位；90年代后期升至第二位3.中国CVD死亡人数：相当于发达国家CVD死亡人数总和国内7城市和21省农村CVD流调发病率死亡率时点患病率城市农村地区219/10万116/10万719/10万185/10万142/10万394/10万•全国每年新发CVD约200万•每年死于CVD约150万•存活患者数600~700万CVD影响存活者约3/4不同程度丧失劳动能力，其中约40%重度致残每年CVD治疗费用100亿元以上，加间接损失，每年接近200亿元高血压CVD最重要危险因素70%CVD由高血压引起与CVD预后密切相关脑卒中分类(1995年全国第四届脑血管病学术会议)1.蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)2.脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)3.脑梗死(cerebralinfarction)TIA!(CVD)脑卒中急性期降压治疗（中国CVD指南）总原则：个体化治疗1.每个患者基础血压不同2.对降压药敏感性不同3.合并其他疾病不同CVD血压控制最理想范围，目前还无统一标准脑卒中急性期降压治疗（中国CVD指南）基本原则1.积极、平稳控制过高血压2.避免降压过低、过快3.降压过程监测血压变化4.降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血压致脑缺血5.维持降压效果平稳6.降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾脑卒中急性期降压治疗（中国CVD指南）降压药物选择1.无统一要求2.有效、持久降压，不影响重要器官血流量3.具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同SAH1.动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性2.血管畸形3.脑底异常血管网症(烟雾病，MoyamoyaDisease)4.其他5.原因未明SAH（中国CVD指南）血压升高：降至正常水平常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压脱水降颅压：抑制反射性高血压ICH1.原发性2.继发性ICH一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于脑实质内的出血原发性ICH85%慢性高血压或脑淀粉样血管病(CAA)→小动脉损伤→自发破裂继发性ICH创伤AVM颅内动脉瘤凝血紊乱肿瘤脑梗死后出血（出血性梗死）静脉窦血栓颅内肿瘤海绵状血管瘤硬膜动静脉瘘静脉瘤可卡因或服用拟交感药CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症ICH血压升高机制1.卒中后应急2.高颅压3.疼痛4.既往高血压5.低氧的生理反应6.膀胱冲盈ICH：血压血压过高1.病情加重和死亡高危因素，需立即控制2.减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP=平均动脉压颅内压)前6小时血压升高明显，需紧急处理；避免CPP过低而加重血肿周围缺血回顾研究：入院时SBP160mmHg与血肿扩大相关ICH：血压缺乏ICH血压水平前瞻性研究结果以往建议：SBP180mmHg和/或平均动脉压130mmHgICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血肿周围脑灌注？目前尚不明确ICH：血压AmericanStrokeAssociation高血压病：平均动脉压不超过130mmHg开颅手术：平均动脉压不超过100mmHg所有病例：SBP须高于90mmHg颅压监测：CPP须高于70mmHg禁用硝普盐？有可能导致脑血管扩张和高颅压ICH：血压ICH血压总的情况SBP达210mmHg不一定与血肿扩大或神经功能缺损加重相关PET：平均动脉压降低15%不导致脑血流减少基础血压与血肿扩大不相关SBP高者更易发生血肿扩大急性期降压过快与死亡率增加相关CPP60mmHgICH：血压（AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage(ATACH)PilotStudy）1.2005年开始2.美国NINDS(NationalInstituteofNeurologicalDiseaseandStroke,国立神经病及中风研究所)3.探讨ICH血压控制水平4.SBP：170-200、140-170、110-140mmHgICH：血压平均动脉压140mmHg降颅压后SBP180mmHgDBP120mmHg死亡率明显升高血压过高者降压极其重要ICH（中国CVD指南）1.SBP≥220或DBP≥110mmHg：脱水同时慎重平稳降压；略高于发病前水平或180/105mmHg左右2.SBP170~220mmHg或DBP100~110mmHg：先不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升高，按前者处理3.SBP165mmHg或DBP95mmHg：不需降压治疗，通过降颅压可达到降血压效果脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.脑栓塞：心源性、动脉源性、其他3.腔隙性梗死(lacunarinfarction)4.出血性梗死(hemorrhagicinfarction)5.无症状性梗死(asymptomaticorsilentinfarction)6.其他7.原因未明脑梗死（中国CVD指南）原则1.不同类型脑梗死，高血压处理不同2.需降压治疗者，建议首选静脉用药，最好用微量输液泵3.降压治疗中，避免血压降得过低而加重脑梗死脑梗死（中国CVD指南）早期脑梗死1.血压可不高程度升高；程度与病灶大小、部位及病前是否患高血压病有关2.根据血压升高程度、患者整体情况和基础血压决定处理措施3.SBP185~220mmHg或DBP110~120mmHg，不必急于降压治疗，严密观察血压变化4.血压220/120mmHg，予缓慢降压治疗，严密观察血压变化，防止血压降得过低脑梗死（中国CVD指南）出血性梗死1.多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后2.一旦发生出血脑梗死，应使SBP≤180mmHg或DBP≤105mmHg脑梗死（中国CVD指南）脑梗死溶栓治疗前后1.SBP180mmHg或DBP105mmHg：及时降压治疗，防止继发性出血2.最好使用微输液泵静注硝普钠，能随时、迅速、平稳降压至所需水平，具体用法：1~3μg/kg/min3.其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等降压方法SBP220mmHg，DBP120mmHg1.Labetalol（拉贝洛尔）10-20mg,IV,1-2min。每10min可重复或加倍（Max.300mg)2.尼卡地平IV，开始5mg/h，以后每5min增加2.5mg/h，直至理想状态，最大剂量15mg/h3.降压幅度不超过10%-15%DBP140mmHg硝普钠0.5μg/kg/min，连续监测血压，血压降低不超过10-15%分水岭脑梗死原因：多发颅内外血管狭窄慎重降压过快过低1.脑组织灌注不足2.加重原有病情3.诱发新梗死总结总原则：个体化治疗基本原则1.积极、平稳控制过高血压2.避免降血压过低、过快3.严密监测血压4.降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致脑缺血5.维持降压效果平稳6.注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾总结降压药物选择：无统一规范应用药物降压药物选择原则：有效、持久降压，不影响重要器官血流量具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同