国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第四版)

国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册第4版中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心编人民卫生出版社编写组专家（按姓氏拼音首字母顺序排列）蔡卫平广州市第八人民医院主任医师陈谐捷广州市第八人民医院主任医师李惠琴云南省艾滋病关爱中心主任医师李太生北京协和医院教授刘中夫中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心研究员卢洪洲上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心教授庞琳北京地坛医院主任医师尚红中国医科大学附属第一医院主任医师孙永涛第四军医大学附属唐都医院教授王爱玲中国疾病预防控制中心妇幼保健中心副研究员王福生中国人民解放军三○二医院教授王健中国中医科学院艾滋病研究中心主任医师吴昊首都医科大学附属北京佑安医院教授徐小元北京大学第一附属医院教授叶寒辉福州市传染病医院主任医师张福杰首都医科大学附属北京地坛医院主任医师张彤首都医科大学附属北京佑安医院主任医师赵红心首都医科大学附属北京地坛医院主任医师赵敏中国人民解放军三〇二医院主任医师赵清霞郑州市第六人民医院主任医师赵燕中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心研究员周曾全云南省艾滋病关爱中心主任医师其他参与编写人员中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心吴尊友马烨于兰赵德才吴亚松美国疾病预防控制中心全球艾滋病项目中国办公室王黎明特别鸣谢以下参与本手册编写的国际组织和机构世界卫生组织（WHO）美国疾病预防控制中心全球艾滋病项目（USCDCGAP）联合国儿童基金会（UNICEF）技术统筹中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心赵燕第四版修订说明一、修订背景为了落实国家的“四免一关怀”政策，指导免费艾滋病抗反转录病毒药物治疗（以下简称抗病毒治疗）工作的开展和推广，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心组织专家于2005年4月出版发行了《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第1版）》（以下简称《手册》），于2008年1月出版发行了第2版，于2012年6月出版发行了第3版。自《手册》发行以来，得到了广大基层艾滋病治疗医务工作者的认可。随着抗病毒治疗工作的深入，以及艾滋病治疗领域相关科学证据的不断更新，原手册上的部分知识内容和相关政策信息需要及时进行更新，以便更好地指导基层抗病毒治疗工作的开展和完善对人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的治疗和关怀。二、修订基本原则本手册的修订工作，本着求真务实的原则，立足我国当前现有的医疗资源，同时参考世界卫生组织（WHO）和世界发达国家所推行的抗病毒治疗指南，总结了我国多年来开展抗病毒治疗的实践经验，对手册部分章节进行修改和补充。三、修订过程本手册的修订工作得到了国家卫生与计划生育委员会（原卫生部）艾滋病临床专家工作组专家，世界卫生组织以及美国疾病预防控制中心全球艾滋病项目（USCDCGAP）等国际组织及专家的大力支持。主要通过文献检索、国际与国内专家进行现场会议讨论、分工撰写、汇稿统筹等程序，最终完成《手册》的修订。四、主要修订内容1.本手册所指HIV感染者包括上版手册中所指的HIV感染者和艾滋病患者。2.第一章提出了建立便捷的检测、咨询、诊断、治疗等工作流程，提高工作效率。有条件的地区，为HIV感染者提供检测、咨询、诊断和治疗的“一站式”服务。3.更新了我国成人及青少年HIV感染者启动抗病毒治疗的标准。(1)建议所有HIV感染者，在知情同意以及做好充分的治疗咨询前提下，无论WHO分期和CD4+T淋巴细胞计数水平如何，均可接受抗病毒治疗。(2)针对下述情况，抗病毒治疗应该优先尽快提供，这些情况包括：CD4+T淋巴细胞计数≤350个/mm3；WHO分期Ⅲ、Ⅳ期疾病；合并活动性结核；合并活动性乙型肝炎，需要抗乙肝病毒治疗；HIV相关肾脏疾病；妊娠；配偶和性伴HIV感染的一方等。4.更新HIV合并结核病的抗病毒治疗时机，推荐在启动抗结核治疗后尽早启动抗病毒治疗。对于CD4+T淋巴细胞计数≤50个/mm3的合并感染者更应该在抗结核治疗2周内便开始抗病毒治疗。5.更新了HIV感染孕妇进行抗病毒治疗方案，建议HIV感染孕妇使用以下抗病毒治疗方案：齐多夫定（AZT）或替诺福韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）或依非韦伦（EFV）。6.针对抗病毒治疗药物相关内容进行更新。补充了在国内注册的各种抗病毒治疗药物的信息。免费抗病毒治疗推荐方案中剔除司他夫定（d4T）。建议在部分HIV感染者酌情考虑使用依非韦伦（EFV）400mg剂量，必要时监测血药浓度。7.更新了婴幼儿和儿童HIV感染者治疗信息。所有HIV感染的婴幼儿和儿童，无论WHO临床分期或CD4+T淋巴细胞计数水平，均应启动抗病毒治疗。针对以下情况，抗病毒治疗应该更加优先提供，包括：所有2岁以内的婴幼儿；WHO分期Ⅲ、Ⅳ期疾病；CD4+T淋巴细胞计数≤750个/mm3或CD4+T淋巴细胞百分比25%（2～5岁）、CD4+T淋巴细胞计数≤350个/mm3（5岁以上）。8.对于HIV与HCV合并感染者，建议有条件者进行抗HCV治疗，包括进行HCV基因型检测，使用各类抗HCV治疗药物。9.更新了药物相互作用、药物不良反应处理及附表相关内容。10.抗病毒治疗监测部分将免费CD4+T淋巴细胞计数检测频次调整为基线一次、之后至少每年一次（可根据病人病情个体需要增加检测频次）。11.在第十章抗病毒治疗依从性中增加了医疗机构和社会组织合作内容。更新了漏药补服的原则。12.更新HIV职业暴露预防用药方案，要求使用三联用药，疗程为4周。五、当前抗病毒工作现状及挑战近年来，全球HIV感染者抗病毒治疗领域取得长足的进展，包括治疗药物的更新和治疗技术的完善。越来越多的证据证实了早期抗病毒治疗的益处，新的研究证据表明尽早开始治疗，HIV感染者可以获得更长的寿命和更健康的身体，修复机体受损的免疫功能并保持正常状态，减少或避免机会性感染和部分肿瘤的发生，提高生活质量。同时也将基本消除新生儿感染HIV，保护HIV感染者的性伴侣免受感染，减少非艾滋病相关的疾病，如肝脏、肾脏和心血管疾病，减少慢性免疫炎性反应等。自“四免一关怀”政策实施以来，我国免费抗病毒治疗药品及时更新和优化。覆盖省（市）、县、乡（村）的艾滋病治疗机构网络在全国建立。艾滋病治疗领域的技术队伍不断壮大。抗病毒治疗工作在降低我国HIV感染者死亡方面起到了巨大的作用。但是我们也必须认识到，抗病毒治疗并不能根除病毒，终身抗病毒治疗是个长期的系统工程。获得治疗益处的同时，也会带来一些问题或潜在的风险。因此，为了抗病毒治疗的长期可持续性可获得性和有效性，需要综合考虑医疗资源的可及性，制定长期的计划和实施规范化的治疗。各级政府作为防治的主体，需根据HIV流行状况、治疗需求等，动员或调动更多的医疗资源，不断改善HIV的治疗覆盖率和质量。抗病毒治疗的启动需要医师与HIV感染者充分交流和沟通，告之治疗的益处、药物毒副反应、可能的风险以及对其他疾病可能产生的治疗影响等。HIV感染者要做好终身治疗的心理和其他相关准备后开始实施。抗病毒的益处是在抗病毒治疗成功的基础上才可获得，因此治疗前要做好充分的准备，珍惜现有的治疗资源，避免耐药。HIV感染者也必须承担起自己的社会责任和义务，配合治疗，避免传播。随着科学的进步，HIV感染已经成为一种可以治疗的慢性传染病，抗病毒治疗是目前HIV防治的关键措施和有效手段。提高治疗覆盖率，做到应治尽治并取得治疗成功，是国家、医护工作者和HIV感染者共同的目标，各方的付出和努力缺一不可。六、致谢感谢既往使用《手册》的卫生工作者，根据《手册》使用过程中出现的不足，及时给予提醒和建议。感谢参与手册修订的各位国内外专家，特别是一些没有署名的专家，在更新过程中给予的宝贵意见。感谢刘霞、穆微微同志协助进行《手册》技术文献查阅工作。目录第一章HIV感染者的临床关怀与国家免费抗病毒药物治疗一、目标二、开展免费抗病毒治疗工作的要求三、治疗策略概述第二章治疗入选与治疗准备一、HIV感染的诊断二、医学入选标准三、抗病毒治疗前准备第三章抗病毒治疗一、对HIV感染者提供治疗服务二、抗病毒治疗药物三、标准抗病毒治疗方案四、一线治疗方案第四章治疗失败的确定与二线治疗方案的更换一、治疗失败的确定二、治疗失败原因的鉴别三、HIV耐药及其检测四、判断治疗失败的二线药物更换标准及方案五、其他注意事项六、抗病毒治疗的终止第五章特殊人群的抗病毒治疗一、HIV合并结核病的抗病毒治疗二、婴幼儿和儿童的抗病毒治疗三、HIV合并HBV感染的抗病毒治疗四、HIV合并HCV感染的抗病毒治疗五、HIV感染孕妇的抗病毒治疗六、吸毒人群的抗病毒治疗七、配偶或性伴中一方HIV阳性的抗病毒治疗第六章药物相互作用一、抗病毒药物与其他药物之间的相互作用二、美沙酮与抗病毒药物以及其他常用药物之间的相互作用三、中草药与抗病毒药物之间的相互作用第七章抗病毒治疗的不良反应及其处理一、抗病毒药物的不良反应及处理方法二、常见不良反应及处理三、免疫重建炎性综合征（IRIS）第八章抗病毒治疗的监测一、临床和实验室监测：时间与间隔二、治疗效果的监测和记录三、治疗效果的评价第九章预防性使用复方磺胺甲ZAOZI001唑一、意义二、预防性用药的入选标准三、预防性用药的终止四、预防性用药的方法五、预防性用药中的随访六、备选方案第十章抗病毒治疗的依从性一、依从性支持方案的主要内容二、HIV感染者的参与第十一章HIV职业暴露的处理一、HIV职业暴露的定义及风险评估二、HIV职业暴露危险评估及预防用药三、HIV职业暴露后随访监测附录附录一抗病毒治疗流程图附录二美国FDA规定药物致畸分级标准附录三抗病毒药物及其他常见药物致畸作用分级附录四常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整附录五抗病毒治疗及依从性教育附录六依从性评估附录七咨询与心理支持的策略附录八成人免费抗病毒治疗知情同意书附录九退出治疗协议书附录十儿童HIV抗病毒治疗知情同意书附录十一拒绝接受免费抗病毒治疗知情同意书附录十二反转录酶抑制剂耐药相关突变附录十三儿童抗病毒治疗用药体重剂量表附录十四HIV感染者抗病毒治疗信息管理指南常用缩写AIDS获得性免疫缺陷综合征ALT丙氨酸转氨酶（用于肝功检测）ART抗反转录病毒治疗ARV抗反转录病毒AZT齐多夫定CBC全血细胞计数CDC疾病预防控制中心CMV巨细胞病毒CNS中枢神经系统DAAs直接抗病毒药物DHHS美国卫生与人类服务部DOT直接监督下服药EACS欧洲艾滋病临床协会EFV依非韦伦HAV甲型肝炎病毒HBV乙型肝炎病毒HCV丙型肝炎病毒HIV人类免疫缺陷病毒Hb血红蛋白IDV茚地那韦IDV/r利托那韦与茚地那韦的合剂IEC信息教育沟通IRS免疫重建综合征3TC拉米夫定NGO非政府组织NRTIs核苷类反转录酶抑制剂NNRTIs非核苷类反转录酶抑制剂NVP奈韦拉平OI机会性感染PEP暴露后预防PCP卡氏肺孢子虫肺炎PHAHIV感染者和艾滋病患者PI蛋白酶抑制剂PMTCT母婴传播的阻断QD（qd）1日1次RITor/r利托那韦，单独使用或合用STD性传播疾病TB结核TCM中药TLC总淋巴细胞计数ULM检测上限VCT自愿咨询检测VL病毒载量WHO世界卫生组织第一章HIV感染者的临床关怀与国家免费抗病毒药物治疗提示：本手册是我国开展针对HIV感染者临床关怀和实施免费抗病毒治疗工作的技术指南。可供下列人员使用：1.各级免费治疗工作的管理人员帮助其计划和部署本地区的免费治疗工作。2.各地区的专家组成员明确其职责并指导其具体实施工作。3.各级师资队伍指导其为配合免费治疗开展的有针对性的培训。4.基层卫生人员提出其在家庭和社区内开展工作的要求。5.其他相关人员提供关于免费治疗的政策、管理和技术方面的信息。一、目标国家免费艾滋病抗病毒药物治疗的总目标是降低我国HIV感染者的发病率和病死率，并通过有效抗病毒治疗减少HIV传播。二、开展免费抗病毒治疗工作的要求开展免费抗病毒治疗前需要做好充分的计划和准备工作，包括相应的依从性教育和支持服务，只有这样才能保证整个治疗工作顺利、有效地进行。为了保障治疗质量，各地在开展治疗前必须按照开展免费抗病毒治疗的核心要求，建立相关