第十八章--医疗与护理文件

第十八章医疗与护理文件一、选择题（一）A1型题1.下列不符合护理文件书写要求的是（）A.文字生动、形象B.记录及时、准确C.内容简明扼要D.医学术语确切E.记录者签全名2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（）A.患者不得复印医嘱单B.未经护士同意，患者不得随意翻阅C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件3.住院病历不包括（）A.病程记录B.护理记录C.交班报告D.会诊记录E.检验记录4.住院期间排在病历首页的是（）A.住院病历首页B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.入院记录E.体温单5.下列属于临时医嘱的是（）A.病危B.转科C.一级护理D.半流质饮食E.氧气吸入prn6.护士处理医嘱时，应先执行（）A.停止医嘱B.临时医嘱C.临时备用医嘱D.长期备用医嘱E.新开的长期医嘱7.特别护理记录单一般不需用于（）A.危重患者B.大手术后患者C.行特殊治疗的患者D.骨折生活不能自理患者E.需要严密观察病情的患者8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是（）A.日间用红钢笔书写B.夜间用蓝钢笔书写C.用红钢笔填写眉栏各项D.护理记录单不随病历留档保存E.总结24h出入液量后记录于体温单上9.书写病区报告时，应先书写的患者是（）A.危重患者B.出院患者C.新人院患者D.行特殊治疗的患者E.施行手术的患者10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是（）A.发病经过B.主要症状C.既往病史D.患者的主诉E.患者直系亲属的过敏史11.对于产妇的交班内容一般不包括（）A.自行排尿时间B.分娩前的准备C.新生儿性别及评分D.会阴切口及恶露情况等E.产式、产程、分娩时间12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是（）A.新入院一转入一出院一手术一危重B.手术一危重一新人院一转入一出院C.转入一新出院一出院一手术一危重D.出院一新人院一转入一手术一危重E.出院一转入一手术一危重一新人院（二）A2型题13.患者刘某，肺炎，体温39.50C，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下列选项中表述正确的是（）A.红圈，以红实线与降温前体温相连B.红圈，以红虚线与降温前体温相连C.红点，以红实线与降温前体温相连D.蓝圈，以红虚线与降温前体温相连E.蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记录方法是（）A.1/EB.5/EC.6/ED.1/5EE.15/E15.患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定100mgimsos，此项医嘱失效时间为（）A.当天2pmB.当天10pmC.第二日10amD.第二日10pmE.医生开出停止时间16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱E.即刻执行的医嘱17.患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.SmgHst，护士首先应做的是（）A.将其转抄至长期医嘱单上B.将其转抄至临时医嘱单和治疗单上C.在该项医嘱前划蓝钢笔“√”标记D.即刻给患者皮下注射阿托品0.5mgE.转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅（三）A3/A4型题(18～20题共用题干)患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况好，血压平稳，7pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替啶50mgimq6hprn。18.此医嘱属于（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.长期备用医嘱D.临时备用医嘱E.即刻执行的医嘱19.护士处理此项医嘱时，不正确的是（）A.执行前了解上一次的执行时间B.前后两次执行的时间应间隔6h以上C.将其转抄于治疗单上，注明“prn”字样D.每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名E.24h内有效，过时未执行，护士用红笔在该项目医嘱栏内写“未用”20.对于患者安返病房后，护士对患者医嘱处理正确的是（）A.在原医嘱最后一项下面划一红横线B.在红线下用红笔写“重整医嘱”C.抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对D.核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名E.将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下二、填空题1.临时医嘱的有效时间在______h以内，一般执行______次。2.体温不升者，于_______℃横线处以下相对应时间纵格内用_______钢笔写_______，不再与相邻温度相连。3.物理或药物降温半小时后测量的体温以______表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用______线与降温前温度相连，下次测得的温度用_______线仍与降温前温度相连。4.凡危重、_______、_______行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。5.凡转科、_______、_______的患者或医嘱栏已写满换页时需要重整医嘱。6.书写病室交班报告时，先写_______的患者，再写_______的患者，最后写_______患者。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。7.病室交班报告最后写本班重点患者，即_______、___________有异常情况的患者。三、名词解释1.长期医嘱2.临时医嘱3.长期备用医嘱4.临时备用医嘱四、简答题1.简述医疗与护理文件书写的重要意义。2.简述医疗与护理文件记录的原则。3.简述医疗与护理文件的管理要求。4.简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。5.简述病室交班报告的书写内容。五、论述题1.患者刘某，女，20岁，患者于两天前淋雨受凉后高热，最高达40℃，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色黏液，咳时伴胸痛，急诊收入院。查体：体温39.5℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg，两肺底可闻及干湿啰音，心(-)，腹(-)。医嘱：急查血常规，胸部X片，青霉素皮试，青霉素400万单位静脉点滴bid。请问：(1)上述医嘱各属于哪一类？(2)各类医嘱有何特点？(3)如何处理各类医嘱？2.患者，男，66岁，因肝硬化腹水入院，医嘱要求准确记录患者出入液量。请问：(1)出入液量的记录内容都包括哪些？(2)如何正确记录出入液量？【参考答案】一、选择题1.A2.D3.C4.E5.B6.B7.D8.E9.B10.E11.B12.D13.B14.E15.B16.A17.D18.C19.E20.A二、填空题1.2412.35红不升3.红圈红虚蓝4.抢救大手术后5.手术分娩6.离开病区进入病区本班重点7.手术分娩危重三、名词解释1.长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。2.临时医嘱：有效时间在24h以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。3.长期备用医嘱：指有效耐间在24h以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方失效。4.临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。四、简答题1.答：①提供信息；②提供教学与科研资料；③提供评价依据；④提供法律依据。2.答：①及时；②准确；③完整；④简要；⑤清晰。3.答：(l)各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。(2)必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失(3)患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区；因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。(4)医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存；门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年；病区交班报告本由病区保存1年。(5)患者有权复印或复制其门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。(6)发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构负责保管。4.答：(1)医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。(2)处理医嘱时的注意事项：1)医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。2)处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。3)对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。4)医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。5)凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。6)凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名。5.答：(1)出院、转出、死亡患者：出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院和科别；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。(2)新人院及转入患者：应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史；存在的护理问题，以及可能发生的病情变化，下一班需观察及注意的事项等；给予的治疗和护理措施及效果。(3)危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者：应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。(4)手术患者：准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。(5)产妇：应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。(6)老年、小儿和生活不能自理的患者：应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录应注明患者的睡眠情况。五、论述题1.答：(1)急查血常规，胸部X片，青霉素皮试属于临时医嘱；青霉素400万单位静脉点滴bid属于长期医嘱。(2)临时医嘱和长期医嘱的特点：1)l临时医嘱：有效时间在24h以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。2)长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。(3)长期医嘱和临时医嘱的处理1)长期医嘱处理：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。2)I临时医嘱处理：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的I临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。2.答：(1)记录内容1)每日摄人量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。2)每日排出量：主要为尿量，还包括大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。(2)记录方法1)用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、诊断及页码。2)日间7时至19时用蓝（黑）钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。3)记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录。4)12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结。将24h总结的液体出入量填写在体温单相应的栏目上。