肺部感染护理查房

护理查房病史概述：患者，雷良润，男性，84岁，退休，因、咳嗽、咳痰、40余年，再发3天入院。入院体查：T36.6℃，P83次/分，R20次/分Bp140/70mmHg，神志清楚，全身皮肤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，心界无扩大，心律整齐，未闻及心脏杂音。腹部软，无压痛反跳痛，肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢肌力，肌张力正常。病理征阴性。辅助资料：我院胸部CT示，考虑1.慢性支气管炎，肺气肿，双上肢继发性肺结核，继发少许支扩，双肺少许感染。2.心脏体积增大，主动脉及冠状动脉硬化。入院床旁心电图式：窦性心律，完全性右束支传导阻带。入院诊断：1肺部感染2高血压病（3级）极高危组3脑梗塞4前列腺增生5骨质疏松诊疗计划：1完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。2应用头孢美唑抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰，雷米替丁护胃于补液等对症处理。3嘱其多吸氧，给予多拍背，促痰液排出。。护理诊断：1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关2体温升高：与感染有关3潜在并发症：感染性休克清理呼吸道无效相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关预期目标：患者意识改变，能咳出痰液1）环境：维持合适的室温（18-20℃）和湿度（50％-60％）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。3）雾化吸入和胸部叩击4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰体温升高相关因素：与感染有关预期目标：患者的体温维持在正常范围1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4)保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等8)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。评价：6月22日T37.3℃，未出现高热现象潜在并发症相关因素：感染性休克预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状况3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物5）控制感染6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。评价：7月2号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音护理诊断：清理呼吸道无效：与痰液积聚有关气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关活动无耐力：与氧的供需失调有关焦虑：与担心疾病预后有关自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关清理呼吸道无效相关因素：与痰液积聚有关护理目标：患者痰鸣音减少。1.营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%；2.给予营养丰富，易消化的食物；3.注意休息；生理和心理；4.加强心理方面的护理或支持；5.观察病情变化；6.多饮水。气体交换受损相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施1）保持室内空气新鲜2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气5）按医嘱给予雾化及化痰药活动无耐力相关因素：与氧的供需失调有关预期目标：能在床上进行翻身护理措施：1）绝对卧床2）做好生活护理3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动焦虑相关因素：与担心疾病预后有关预期目标：患者焦虑情绪减轻护理措施：1)评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪4）必要时使用镇静剂自理生活缺陷相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：基本满足生活所需护理措施：1）加强基础护理和生活护理2）将呼叫器放在患者伸手可及之处3）经常巡视病人，以满足患者所需