博白县人民政府办公室关于印发博白县新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2010年修订)的通知

博白县人民政府办公室关于印发博白县新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2010年修订）的通知各乡镇人民政府，县直各有关单位：经县人民政府同意，现将修订的《博白县新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2010年修订）》印发给你们，请认真贯彻执行。二○一○年十一月十六日博白县新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2010修订）根据自治区卫生厅、财政厅关于印发《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2010年修订）的通知》（桂卫农卫〔2010〕27号）精神，结合我县实际，重新修订《博白县新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2010年修订）》。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，推进新农合制度建设。在稳步扩大新农合保障覆盖面、逐步提高新农合筹资标准的基础上，合理调整补偿方案，进一步提高补偿水平，扩大新农合受益面，使之与农村经济社会发展水平以及农民健康需求相适应，让参合农民得到更多实惠。二、基本原则（一）大病统筹为主，兼顾受益面。坚持以大病统筹为主，提高住院统筹补偿的受益水平，新农合政策范围内住院费用报销比例达到60％以上。逐步实施和完善新农合门诊统筹，扩大参合农民受益面。（二）收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，确保新农合基金收支平衡，在既要防止补偿比例过高而使基金透支，又要防止补偿比例过低而使基金沉淀过多的前提下，合理制定补偿办法，尽最大限度地用于参合农民的医疗费用补偿，使参合农民最大程度受益。（三）相对统一，因地制宜。坚持新农合基金筹集和分配、补偿范围、补偿方式等与自治区的方案基本一致。同时，结合我县的实际情况作适当补充完善，使方案更科学、可操作。（四）优化服务，合理引导。坚持便民利民，引导参合农民合理选择医疗机构，合理利用医疗服务，减轻参合农民的医疗费用负担，保证新农合基金合理高效使用。三、基金筹集（一）新农合基金主要由政府补助和农民个人缴费进行筹集。2011年新农合人均筹资标准为150元/人·年。其中，中央财政补助标准为60元/人·年，地方财政补助标准为60元/人·年，农民个人缴费标准为30元/人·年。今后，根据中央和自治区政策逐步提高新农合筹资标准。（二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。四、基金分配（一）2011年起，实行“住院统筹+门诊统筹”模式，新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。实行门诊统筹后不再设立家庭账户基金，往年的家庭帐户基金有余额的可结转使用。1.风险基金按当年统筹基金总额的10%提取。风险基金已达到当年统筹基金总额10%的，不再提取风险基金。2.提取风险基金后，按70%为住院统筹基金、30%为门诊统筹基金进行分配。3.住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。（二）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）不超过15%。历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金（含风险基金）的25%后，不应再增加结余。可结合实际，开展二次补偿，提高基金使用率。五、补偿范围（一）参合农民因病住院或门诊就医的医药费用，纳入新农合补偿范围。本方案中规定不予补偿情况除外。（二）《广西新农合基本药品目录》（以下简称《基本药品目录》）内的药品纳入新农合补偿范围，《基本药品目录》外的药品不予补偿。（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围，由县卫生行政部门根据具体情况制定。非目录内的诊疗项目和医用材料不予补偿。（四）高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、结核病、尿毒症、肾病综合症、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、重症精神病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。（五）新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，对应由政府另行安排专项资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。当年出生的新生儿，未能参加新农合的，可随参合母亲纳入新农合保障范围，新生儿与母亲按一个人标准进行补偿。（六）意外伤害住院补偿。1.对有他方责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不应给予补偿。2.对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。3.对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿，封顶线为1万元。4.申请外伤住院补偿者均须提供其参合证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。县级新农合经办机构，根据具体情况进行必要的调查核实，到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地进行调查，排除责任外伤。5.兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况进行公示，接受举报。并经县新农合管理经办机构审批后方可发放补偿款。（七）属下列情形之一的,不予补偿。1.报销手续不全或不符合财务制度规定的。2.未经批准转诊的。3.因违法犯罪或个人过错而引发的各种疾病或意外伤害，应由个人承担责任的医疗费用，如酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残等。4．属于其它责任人应承担的医疗费用，如交通事故、医疗事故、他伤、他杀等，以及其所致的后续治疗费用。5.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用；6.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用；7.义齿、眼镜、助听器等器具费用；8.各种减肥、增胖、增效项目费用；9.各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用；10.计划免疫接种、疫苗费、婚检等属公共卫生和保健项目费用；11.使用非《基本药品目录》的药品和开展非检查项目的检查费用；12.住院病人，经医院鉴定，确认可以出院而拒绝出院者，从鉴定确认并出具出院通知书或病历上开出院医嘱后的第二天起所发生的一切费用。13.挂名住院、家庭病床、不符合住院标准住院的。14.与患者住院期间的病情无关的检查、材料及药品费用。15.自行购买的药品、材料和自请医生会诊发生的费用。16.到各级疗养院疗养的费用，出国或赴港、澳、台地区发生的医药费用。17.进行器官或组织移植的器官源或组织源的费用。18.男女不育症及性功能障碍的检查、治疗费用。19.各种非治疗性项目的费用，如挂号费、病历工本费、出诊费、院外会诊费、交通费、救护车费、特护费、护工费、陪人费、陪人床位费、空调费、电话费、宣教费、健康咨询费、产后访视费、妇保手册以及生活用品费等。20.以住院方式进行单纯性的体检、推拿、按摩或其它应在门诊治疗的项目变相住院的。21.医疗机构未取得相应的执业资格或资质，擅自开展的检查、手术等治疗项目发生的费用，新农合不予报销，由医疗机构承担。22.病人住院期间到其它医疗机构进行检查、手术的费用，按门诊报销，不能按住院报销。23.不符合计划生育政策生育、生育住院、手术等相关费用。24.冒名顶替和弄虚作假的不能报销，已报销的要予以追回，并取消参合家庭当年的补偿资格；25.县新农合管理机构根据上级有关规定并结合我县实际制定的其它不许报销的情形。（八）大型医疗设备检查、特殊医用材料等报销规定：大型医疗设备检查费用100元/次以上的、特殊医用材料500元以上的，个人自负30%后再纳入可补偿费用报销。（九）住院床位费标准：省级医疗机构床位费标准每日25元/床，市级医疗机构床位费标准每日20元/床，县级医疗机构床位费标准每日15元/床，乡镇级医疗机构床位费标准每日10元/床。低于标准的，以实际发生数报销，超出标准部分，不予报销。（十）跨年度住院的，按自然年度一年一算，未能分年度结算的，以出院日期为准进行报销。病人自出院之日起，应在三个月内进行报销，当年的医疗费用，应在次年的3月底前报销，逾期视同放弃享受。六、补偿方式（一）住院补偿。住院补偿公式=[住院总医药费用-非《基本用药目录》的药品费用-非设定诊疗项目和医用材料的费用-起付线]×补偿比例住院补偿比例是指：参合农民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费补偿比例。1.住院起付线：是指新农合基金对农民进行补偿时计算补偿费的最低起点，起付线以下的费用由参合农民自己支付。乡镇卫生院住院起付线为100元；县级定点医疗机构住院起付线为300元；县级以上定点医疗机构住院起付线为500元。2.封顶线：是指新农合基金能够给参合农民最大补偿额度。各地新农合统筹基金的最高支付限额应达到全国农民人均纯收入的6倍以上。（1）一年内住院统筹基金补偿封顶线为35000元；（2）一年内住院统筹基金补偿达到35000元的，年终，根据全县新农合基金结余情况，再进行二次补偿。具体补偿方案由县新农合管理经办机构制定。3.补偿比例。乡镇卫生院住院按80%比例补偿；县级定点医疗机构住院按55%比例补偿；县级以上定点医疗机构住院按40%比例补偿。4.住院分娩补偿：原则上顺产补助200元/例。应先执行国家专项（“降消”项目）补助，再给予新农合补助，两项补助合计不得超过实际发生费用。5.参合农民使用国家基本药物目录的药品，其报销比例比非国家基本药品比例提高10个百分点。6.参合农民在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的，其中中医药、民族医药的医药费补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高10%。（二）门诊补偿。1.实行“住院统筹+门诊统筹”模式后，不再设立家庭帐户基金，参合农民门诊补偿按《博白县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》执行。2.实行“住院统筹+门诊统筹”模式前的家庭账户基金余额，可以结转使用，用于参合农民门诊就医、健康体检等费用。七、补偿报销规定（一）参合农民报销时，需要提供如下材料：①医药费用发票；②疾病证明；③转诊证明（审核盖章）；④医药费用清单；⑤病历复印件（外伤病人）；⑥《合作医疗证》；⑦户主身份证、户口簿。（二）乡镇新农合经办机构、定点医疗机构，每月5日前将上月所报销的名册和有关报销材料送到县新农合经办机构核实，办理报销有关手续。县新农合经办机构审核后，每月15日前将补偿资金直接划拨到其专用账户或患者的个人银行存折。（三）县级财政应按规定对县经办机构实行补偿基金预付制，补偿基金预付金额按当地乡镇卫生院上月月均住院医药费用预付两个月补偿资金，保证患病参合农民住院后及时获得补偿。（四）建立初诊和转诊制度。建立乡镇卫生院初诊制度，实行逐级转诊，不经转诊的，原则上不能报销。参合农民因探亲、访友、外出务工等在异地发病的，可在当地的新农合定点医院或政府举办的非营利性的医疗机构住院治疗，入院前或入院三天内必须告知我县新农合经办机构，出院后按规定回县新农合经办机构办理报销。（五）新农合定点医疗机构应执行《广西新农合农村常见病多发病临床诊疗基本标准（试行）》，规范农村常见病、多发病的诊疗，提高新农合基金使用效率。（六）根据参合农民病情需要使用非《基本药品目录》的药品和开展非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的，须实行告知制度，并经患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经县级新农合经办机构查实，其发生的医药费用由该定点医疗机构承担。（七）新农合定点医疗机构应按《广西壮族自治区新农合定点医疗机构管理办法（试行）》（桂卫农卫〔2007〕8号）规定，经卫生行政部门审核确认，并签订协议书。协议书要规范新农合定点医疗机构的职责与义务，《基本药品目录》的用药比例和补偿范围内的诊疗项目应纳入协议条款中。（八）加强定点医疗机构监管。县卫生行政部门要加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构服务行为；各新农合定点医疗机构要定期对医疗服务行为、质量、医疗服务费用等进行自查，建立外部监督和内部自查制度，控制医药费用的不合理增长。(九)为确保新农合资金更加便捷安全使用，从2011年起，全县新农合定点医疗机构应开展即时结