房颤-协和

心房颤动心内科方全房颤的临床意义•二十一世纪心律失常学面临的主要难题•发病率高：60岁以上发病率达3-10%。•医疗费高：高于对恶性肿瘤的费用。•机制复杂–触发机制–维持机制•合理治疗能使多数患者改善生活质量，预期生命接近正常。房颤的特点•查体–心律绝对不齐–心音强弱不等–缺脉•ECG–P波消失，代之以f波–QRS波呈室上性–RR间距不等房颤形成的条件•驱动/触发–肺静脉早搏/放电•维持–心房肌电传导的各向异性–心房扩大支持房颤触发机制的证据•预激综合症射频消融：–DagresN,etal.EurHeartJ2001;22:423-427•肺静脉消融：–HaissaguerreM,etal.NEngJMed1998;339:659-666•肺静脉以外其他部位消融：–SVC消除房颤的触发因素：方全等，中华心血管病杂志2002；30：•药物预防房颤的价值：–消除触发房颤的早搏–改变房颤维持的条件起源于上肺静脉的局灶房颤一例房颤的发生与心房大小的关系迷宫手术：将心房隔离成多块，消除房颤维持条件。•CoxJL.ThoracCardiovascSurg1991;101:584-92房颤可能造成的危害•血栓栓塞–NVAF患者年脑梗塞率达5%，且与年龄相关–瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高•心功能下降–由于失去心房辅助泵功能•心律失常心肌病–长期的快速心室反应所致•预激患者房颤的危险–快速心房激动经旁路下传心室可能导致室颤房颤处理过程中的问题•是哪一类房颤？•是否需要控制心室率？•用什么药物？•是否需要立即复律？•用什么方法复律？•怎样维持窦律?•哪些可能造成房颤的因素需要而且可以去除？•是否需要抗凝？•是否能够、需要特殊治疗？是哪一类房颤？•是否首次发现的房颤？•是哪一类房颤：–阵发性(paroxysmal)•24小时•7天–慢性(permanent)：无法转复–持续性(persistent)：上述两者之间初步评价•病史–可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等•体检–甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰•ECG–有无预激（宽大QRS波与无房颤时比较）、心率•胸相（根据必要性、紧迫性和可行性）–心影大小及形态、有无心衰•电介质、心肌酶等控制心室率•目标–安静状态：60-80/bpm–中度活动：90-110/bpm•药物–无心衰：阻滞剂、CCB–有心衰：洋地黄＋阻滞剂控制心室率的药物使用•静脉用药：需要监测心率（律）和血压–地高辛：•0.25mg,iv,every2hrs;直至1mg•维持0.125-0.25mg/d–美多洛尔：•2.5mg/2min3;–维拉帕米：•5-10mgiv/5min,15-30min可重复，5min起效（0.075-0.15mg/kg/2min）控制心室率的药物使用–艾司洛尔：•0.5mg/kg/1min(30mg,ivover1min)•维持0.05-0.2mg/kg/min(3-12mg/min)–硫氮卓酮：•0.25mg/kg/2min(12.5mgiv,15min后可重复);•维持5-15mg/perhr控制心室率的药物使用•口服用药–地高辛:0.25mg/d,–美多洛尔:25-100mgbid,–普萘洛尔:80-240mg/d–维拉帕米:120-360mg/d–硫氮卓酮:120-360mg/d决定是否转复•房颤持续时间–48小时：可能立即转复–48小时：需要抗凝或TEE（－）–持续时间是否超过6个月•血流动力学状况–决定是否需立刻转复•左心房内径–舒张末期是否超过50mm决定是否转复•可能的病因是否去除–如甲亢、二尖瓣狭窄和返流、高血压、心包索窄•ECHO：–了解心脏结构和功能•TEE–了解有无左房（耳）血栓•心功能在多大程度上依赖心房辅助泵•是否具有维持窦律的有效方法48小时内房颤的转复房颤转复药物选择•7天以内房颤–心律平（悦复隆）–依倍赖特–胺碘酮•8天以上房颤–有效药物•心律平（悦复隆）•依倍赖特•胺碘酮–可能有效药物•施太可•氟卡胺房颤普罗帕酮（心律平）转复•适应症–阵发性房颤–无缓慢心律失常史–无明显结构性（器质性）心脏–无本药过敏史•可能的副作用包括–低血压–房扑伴快速心室反应房颤普罗帕酮复律•静脉给药–1.5-2.0mg/kg/10-20min（约为70mg/iv）–无效30分钟后能重复，最多不超过2次•服法–体重70kg以上，600mg顿服–体重不足70kg，450mg顿服依倍赖特转复•静脉给予•1mg/10min；必要时可重复1次重复•副作用–QT延长–Tdp胺碘酮转复•静脉/口服–6mg/kg/1小时–1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克–维持量不超过300mg/d•口服–0.2qid一周–0.2tid一周–0.2bid一周–0.2qd维持急诊电转复急性阵发性房颤快速心室反应急性心肌梗死、心绞痛、心衰、预激、有症状低血压而药物治疗反应不佳房颤择期电复律•复律前准备–有效抗凝3周？–TEE左房无血栓？–是否已经消除房颤的可能条件？–选用哪个药物维持窦律？–已与麻醉科联系参加复律？–患者或委托人签署知情同意？–是否已通知转复前12小时禁食？房颤择期电复律•复律过程–上午进行、确认昨夜起禁食–麻醉师、护士到位–心电监护、定时测血压–确保通畅的静脉通路–除颤器置于同步、100J－200J；体重大的患者可能要求更大能量•复律后事宜–注意呼吸、心率、血压、神志可能转复并维持窦律药物的效果效果缺血性心脏病左室功能障碍长期应用副作用IC类(悦复隆、莫雷西嗪)胺碘酮阻滞剂洋地黄＋＋＋＋＋－禁忌＋＋＋＋＋＋/－＋/－＋维持窦律的药物•胺碘酮–100-400mg/d–SE：肺毒、甲功、窦缓、TdP、光敏、N炎•索他洛尔–160-320mg/d–TdP、心衰、窦缓、气道•普罗帕酮–450-900mg/d–室速、心衰、加快房扑时室率无器质性心脏病时反复阵发性和持续性房颤的药物治疗•氟卡胺，心律平，施太可•胺碘酮•双已丙吡胺，普鲁卡因胺，喹尼丁•或非药物治疗有器质性心脏病时反复发作阵发性和持续性房颤的药物治疗•心衰–胺碘酮•冠心病–施太可•胺碘酮–双异丙吡胺、普鲁卡因胺、喹尼丁•高血压–LVH1.4cm：胺碘酮–LVH1.4cm：氟卡胺、悦复隆胺碘酮、施太可哪些房颤患者需要抗凝？脑栓塞临床危险因素分层•高危–高血压–LV下降–血栓栓塞或TIA史–瓣膜病或人工瓣膜–高龄（75岁），尤其女性•中危–糖尿病–冠心病、心功能代偿–甲亢–65-75岁•低危–65岁，无上述情况房颤抗凝具体要求（1）•不需要抗凝、无需特殊用药–60岁、无心脏病•不需要抗凝但需要阿司匹林(300mg/d)–有心脏病但无危险因素（如高血压、心衰EF35%）–60-74岁、无危险因素房颤抗凝具体要求（2）•要求适度抗凝–INR2.0左右：75岁以上，尤其女性–INR2.0-3.0：HF、EF35%、高血压、甲亢•抗凝要求最高的(INR2.5-3.5)–风心瓣膜病、人工瓣–既往栓塞史–TEE心房持续存在血栓房颤转复抗凝具体要求(3)•阵发性和持续性房颤–房颤持续48小时•未做TEE者：转复前3周、转复后4周华法令抗凝•复律前6小时内TEE阴性者：转复前给肝素，转复后华法令抗凝4周–房颤持续48小时•先给肝素(APTT是对照1.5-2倍)，转复后抗凝4周•血流动力学不稳时立刻转复非药物维持窦律的方法•心房迷宫手术–切除心耳、隔离肺静脉、分隔心房•房颤点消融–肺静脉、上腔消融•房颤“迷宫”消融–心房内拉线•心房多点起搏–尤其适合房内传导阻滞和病窦患者•植入心房起搏除颤器其他控制心室率的方法•阵发性房颤：–房室结消融＋人工起搏器＋药物•慢性房颤：–房室结消融＋VVI植入–药物＋VVI植入特殊情况房颤手术后房颤•心室率控制–阻滞剂或其他影响房室结的药物•预防发作–施太可、胺碘酮•转复–DC或依倍赖特•顽固和反复发作患者用药如冠心病患者•华法令使用如非手术患者急性心梗房颤•血流不稳：DC•减慢心室反应：洋地黄和胺碘酮，若无禁忌可用阻滞剂•无禁忌者须用肝素•禁忌用IC类药WPW房颤•首选消融•快速心室反应用DC•血流稳定者用依倍赖特或普鲁卡因胺•其他可用药物包括–喹尼丁、胺碘酮、达舒平•禁忌–阻滞剂、CCB妊娠房颤•室率控制–阻滞剂、CCB、洋地黄•血流不稳可以DC•除非特发房颤，需要用抗凝或阿司匹林•有危险因素者–头3个月和最后1个月抗凝(APTT1.5-2.0)–第二个3个月华法令其他•甲亢房颤–首选阻滞剂–次选CCB–需抗凝–甲功正常后是否抗凝同无甲亢者•慢阻肺–首选CCB控制室率–禁忌阻滞剂、心律平和腺甘小结•是否需要控制心室率•用什么药物•分清房颤是否能转复•是否需要转复•怎样维持窦律•有无可逆转的潜在病变•抗凝问题