17八纲辨证

辨证5.辨证类别八纲、病性、脏腑、六经、卫气营血、三焦、经络概述1.正确理解“证”的内涵2.正确认识证型、证名、证候的概念3.症、证、病的关系4.辨证和辨病的关系八纲辨证一、八纲辨证的概念（一）八纲：即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个辨证纲领，其中阴阳为总纲。医生通过诊法（望、闻、问、切）获得病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别疾病的部位、性质、邪正斗争的盛衰，以及疾病类别的属性的辨证方法。（二）八纲辨证：判断疾病部位表里区别疾病性质寒热衡定邪正盛衰虚实归纳类别属性阴阳望诊闻诊问诊切诊病情资料八纲分析综合二、八纲辨证的源流1、《黄帝内经》中，即有关于阴阳、表里、寒热、虚实的散在论述。2、至汉代张仲景继承了《内经》理论，创立六经辨证，并将八纲贯穿其中，治则方药多以此为纲。3、真正把八纲辨证作为一个辨证纲领提出来的，当推张景岳，“二纲六变”。4、近代医家祝味菊在《伤寒质难》中，正式提出“八纲”名称。5、中医院校二版《中医诊断学》教材，正式将八纲纳入辨证体系，列专章讨论。第一节八纲基本证候一、表里辨证：相对的部位概念皮毛、肌腠、经络脏腑、气血、骨髓浅出一层，则层层是表深入一层，则层层是里（一）表里含义：表里（二）表里辨证的意义：1、辨病位的浅深2、辨病势的轻重（三）表里辨证的类型〔定义〕六淫邪气从皮毛、口鼻侵犯人体肌表、经络，正气抗邪所表现的轻浅证候的概括。概念特征：特定邪气六淫，疫疠特定途径皮毛，口鼻特定病位肌表，经络《景岳全书》：表证者，邪气自外而入者也。〔临床表现〕恶寒发热，头身疼痛，苔薄，脉浮－－全身症状兼鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳――局部症状（肺系症状）1.表证病势证候轻浅〔病机分析〕六淫阻遏卫阳郁滞经络肺系受邪肌表失于温煦遏阳与邪相争气血运行不畅肺气失于宣发恶寒发热头身疼痛鼻塞流涕，喷嚏，咽痛，咳嗽邪气在表，未伤及里，故苔无变化；正气趋表抗邪，故脉浮。〔表证分型〕风寒束表证，风热束表证，风湿遏表证，燥邪犯表证，暑湿袭表证，风袭表疏证（太阳中风证）〔特点〕(1)恶寒发热并见。(2)内部脏腑症状并不明显。(3)新病，起病急，病位浅，病势轻。(4)感外邪病史，多见于外感病的早期（初期）。〔表现〕病因复杂，病位广泛，症状繁多参见其它辨证（气血津液、脏腑辨证大多为里证）2.里证〔定义〕疾病部位深在于内（脏腑，气血，骨髓）的一类证候。里证＝病位在里的证候〔成因〕1、表邪不解，内传入里2、外邪直接侵犯脏腑3、情志，饮食，劳倦损伤内脏。4、脏腑功能失常，气血津精受病。〔基本特点〕1、无新起恶寒发热并见2、脏腑症状突出3、起病可急可缓，病程较长，病势较重，治疗不易4、多见于外感病中、后期及内伤性疾病。〔范畴〕里寒证，里热证，里虚证，里实证〔表现〕寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。3.半表半里证（少阳病――六经辨证）〔定义〕外邪由表入里的过程中，停留在表里之间，所形成的邪正分争，少阳枢机不利所表现的证候。二、寒热辨证（一）寒热的含义：寒――阴盛/阳衰热――阳盛/阴衰“寒热者，乃阴阳之化也”（二）寒热辨证的意义――辨别疾病的性质（或曰辨别阴阳的盛衰）（三）寒热辨证的类型1.寒证〔定义〕感受寒邪，或阳虚阴盛，所表现的具有冷、凉特点的证候。〔成因〕1、感受寒邪2、机体自身阳虚阴盛〔表现及分析〕踡〔范畴〕表寒，里寒，实寒，虚寒寒寒邪阳虚温煦失职冷寒为阴邪，津液未伤—口不渴，苔润寒性凝滞，气血不能上荣白寒为阴邪，其性类水清寒性收引，气机凝涩，血流不畅恶寒、畏寒面白、舌淡痰涎涕唾清稀尿清便溏身、腰、关节、腹痛，冷痛痛迟无汗身体踡卧寒性收引，毛窍闭塞脉迟或紧寒性收引，气机收敛2.热证〔定义〕感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。〔成因〕1、感受外来温热邪气2、机体自身阴虚阳亢〔表现及分析〕乱热热邪阴虚热性升散热热性上炎，气血上壅红黄热邪伤津发热、恶热面红、舌红痰涎涕唾黄稠，尿赤便干口渴、皮肤干、大便干、苔干干数烦躁不宁，神昏，或动风脉数热易上扰神明热迫血行〔范畴〕表热，里热，实热，虚热（四）寒热证鉴别要点寒热喜恶渴饮面色四肢二便舌象脉象寒证热证三、虚实辨证一、虚实的含义：虚――正气不足（邪不盛）实――邪气亢盛（正不虚）二、虚实辨证的意义――辨别邪正斗争的盛衰2.虚证三、虚实辨证的类型“邪气盛则实，精气夺则虚”万病不离虚实，但不一定都辨寒热1.实证1.实证〔表现〕病位多种，表现繁杂（见气血津液、脏腑辨证等。〔定义〕感受外邪或体内病理产物蓄积所形成的证候。〔成因〕1、感受外来邪气（六淫，疠气，虫毒）2、脏腑功能失常所生病理产物（气、血、痰、饮、水、湿、食、脓等）脉盛皮热腹胀前后不通闷瞀“五实”①邪正斗争剧烈②有实邪〔特点〕根据发病特点分虚实1.入者为实2.急者为实3.剧者为实4.有者为实5.壮者为实2.虚证〔定义〕由于体内正气不足所形成的虚弱的证候。〔成因〕1、先天不足2、后天失养3、疾病耗损〔表现〕脉细皮寒气少泄利前后饮食不入“五虚”①邪正斗争不剧烈②实邪过盛，则可致亡脱③正气虚久而无实邪，也可为虚〔特点〕根据发病特点分虚实1.出者为虚2.缓者为虚3.弱者为虚4.无者为虚5.羸者为虚（1）气虚证（2）血虚证（3）津亏证见气血津液辨证（4）阳虚证（虚寒证）3.虚证类型（6）阴虚证（虚热证）（5）亡阳证（7）亡阴证（4）阳虚证（虚寒证）〔特点〕由于体内阳气不足所表现的证候〔成因〕气虚进一步发展久病不愈，阳气被戕过服凉药或生冷食物老损过度或年老体衰阳气耗损〔表现〕阳虚则寒舌淡胖嫩，苔白润，脉沉迟无力。气虚之象：气短，神疲，乏力冷白迟清踡倦痛面红如妆，便干尿难，自汗或无汗等（5）亡阳证（气脱证）――阳气衰竭，而欲脱失所形成的危重证候。（极重的虚寒证）【成因】阴寒极盛，暴伤阳气阳虚日久，渐至亡脱亡阴导致亡阳亡阳【表现】汗――冷汗淋漓，质稀味淡肢――四肢厥冷息――呼吸微弱神――神志模糊脉――微细欲绝面――面色苍白——烦热（6）阴虚证（虚热证）――体内阴液亏虚所表现的证候【成因】温病热盛，耗伤阴液失血，汗、吐、下太过久病，劳倦，房室，七情太过过服温燥劫阴药物或食物阴虚【表现】——口燥咽干，形体消瘦，便干阴虚则热热——五心烦热，潮热，盗汗红——颧红黄——尿黄干数乱——脉细数舌红少津（苔）脉细数（7）亡阴证―――阴液亏竭所表现的证候。（极重的虚热证）【成因】高热，汗，吐，下，大失血――阴液迅速丧失阴亏日久，渐至枯竭阳虚日久，反致阴液耗竭亡阴【表现】汗――汗出如油肢――四肢温和息神舌脉――干红无苔――数疾无力――呼吸气粗――虚烦躁扰面――面红颧赤亡阳证与亡阴证的鉴别汗肢面息神舌脉亡阳证冷汗淋漓质稀味淡四肢厥冷面色苍白呼吸微弱神志模糊舌淡胖嫩微细欲绝亡阴证汗出如油质粘味咸手足温和颧红如妆呼吸气粗虚烦躁扰干红无苔数疾无力四、阴阳辨证（三）阴阳辨证的依据――据病证的阴阳属性（一）阴阳的含义（二）阴阳辨证的意义――归纳病证属性（四）阴阳辨证的类型1.阴证〔定义〕凡符合属阴事物一般属性的证候〔范畴〕里证，寒证，虚证2.阳证〔定义〕凡符合属阳事物一般属性的证候〔范畴〕表证，热证，实证2.上述归属疾病类别仅仅是就这些疾病的特征和属性而论，并不是说这些病变是由阴阳自身变化所引起的。（五）阴阳辨证的特点1.对疾病属性进行阴阳分类，只针对证候，而非每个具体的症状。第二节八纲证候间的关系一、证候相兼（一）概念：广义――狭义―――――上热下寒证如：上热下寒，上寒下热，虚中夹实或实中夹虚则不属于狭义相兼。各种证候相兼存在病位在表或里或表里同病，证候无寒热、虚实相反之象如：麻黄汤证―――表寒证上有咽喉肿痛，下有腹泻（二）类型表证表寒证（表实证，风寒表证）太阳中风证（表虚证）表热证（风热表证）里证里实证里实寒证里实热证里虚证里虚寒证（阳虚证）里虚热证（阴虚证）见气血津液，脏腑辨证表里俱寒，表里俱热，表里俱虚，表里俱实〔治则〕辛温解表〔主方〕麻黄汤1、表寒证（风寒表证、表实证）〔含义〕寒邪侵犯肌表所形成的证候〔表现〕恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。〔分析〕（1）恶寒发热――（2）头身疼痛――寒侵肌表，卫阳被遏，肌表失煦则恶寒，正邪相争则发热，寒为阴邪，故寒重。寒凝经脉，气血运行不畅（3）无汗――寒性收引，腠理闭塞（4）苔薄白，脉浮紧――寒邪袭表之象。〔治法〕辛凉解表〔方〕桑菊饮2、表热证（风热表证）〔含义〕热邪侵犯肌表所形成的证候〔表现〕发热重，恶寒轻，头痛，汗出，口干微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。〔分析〕（1）热重寒轻――（2）头痛――热侵肌表，卫阳被遏，肌表失煦，则恶寒，正邪相争则发热热为阳邪，故热重。热郁经脉，上扰清空，气血运行不畅（3）汗出――热性升散，腠理开张（4）口干微渴――热邪在表，伤津不甚（5）舌尖红，苔薄黄，脉浮数――热邪犯表之象〔治法〕祛风解肌〔主方〕桂枝汤3.表虚证（太阳中风证）〔含义〕风邪侵犯肌表所形成的证候〔表现〕发热，恶风，汗出，脉浮缓〔分析〕风邪袭表，郁遏卫阳，肌表失煦；恶风——发热——正气抗邪，正邪相争风性开泄，腠理疏松，津液外泄汗出——二、证候错杂（一）概念：在疾病过程中，在同一病人身上，所出现的表里同病，寒热虚实交错的病理状态。（二）类型寒热虚实性质相同――寒热相同，虚实相反――虚实相同，寒热相反――寒热相反，虚实亦反――表里同病表里俱寒，表里俱热表里俱虚，表里俱实表实（寒/热）里虚（寒/热）表虚（寒/热）里实（寒/热）表寒里热，表热里寒（多为实证）表实寒里虚热证（其余少见）5、平素脾胃虚寒，纳呆，便溏，腹胀，又感风热，见有发热，恶寒，口渴，汗出等。（三）举例1、病人冒雨受寒，或饮食生冷，证候表现既有恶寒，肢冷，头身痛，流清涕，又有脘腹冷痛，呕吐清水，腹泻清稀。2、病人久病体虚，时感心悸气短，神疲乏力，食少便溏而又患感冒，汗出恶风，脉浮而缓。3、素有内热，又感风寒，外见发热恶寒身痛，内见烦躁，口渴。4、典型大青龙汤证：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”三、证候真假疾病危重阶段，出现与病理本质相反的“假象”（一）寒热真假〔分型〕1、真热假寒证（热极似寒证，阳盛格阴证，热极肢厥证）〔定义〕内有真热外见假寒的证候。〔表现〕假象真征四肢厥冷胸腹灼热神昏面黯口臭气粗苔黑干而不润脉沉迟按之有力佐证：咽干，渴喜冷饮，舌红绛，尿短赤，谵语等。〔治法〕清热〔病机〕热邪炽盛，阳气郁闭，不能外达〔特点〕热深厥亦深，热微厥亦微（阳厥，热厥）为热证的特殊表现形式〔治法〕温阳散寒2、真寒假热证（寒极似热证，阴盛格阳证，虚阳浮越证）〔定义〕内有真寒外见假热的证候。〔表现〕假象真征身热反欲近衣口渴却喜热饮面红颧红如妆脉大按之无力佐证：佐证肢冷体倦，尿清，舌淡苔白等。〔病机〕阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳浮越〔特点〕为虚寒证的特殊表现形式病例王某，男，45岁。高血压病史8年，180/100。刻诊：精神尚可，面色荣润，额头有汗，时值盛夏，身穿长衣长裤。自觉身冷，下半身尤甚，身上无汗。素感头晕，走路飘浮，心悸，咽干欲饮，小便多，每晚2-3次，腰部酸痛。舌胖，两尺脉弱。2.胸腹冷热是辨别寒热真假关键3、寒热真假的鉴别（四点）1.以中心、内部症状为真；以肢末、外部症状为假3.表里不一，从其里；上下不一，从其下4.先见者为真后见者为假（二）虚实真假〔概念〕在虚证或实证发展过程中，所出现的真假疑似的现象。〔分型〕1、真实假虚证（大实有羸状）［成因］（1）外邪未除，留于经络．（2）饮食不消，积聚脏腑（3）顽疾瘀血等邪气为患［表现举例］假象真征神静语默语声高亢气粗倦怠懒言动之觉舒身体羸瘦胸腹硬满拒按脉象沉细按之有力［治法］攻邪为急［病机］实邪内阻，经络阻滞，气血不能外达。［特点］因实致虚2、真虚假实证（至虚有盛候）〔成因〕七情，饮食，劳倦，所致虚损的证候，均可出现实性“盛候”。〔表现举例〕假象真征腹满腹胀有时缓解非持续不止腹痛却不拒按按之痛减呼吸喘促气短不续脉弦或沉细重按无力〔治法〕补虚为重〔病机〕内脏虚损，运化无力，气机阻滞〔特点〕虚中夹实4、鉴别意义大实有羸状，误