局限期小细胞肺癌放疗进展-陈明(1)

中山大学附属肿瘤医院中山大学肺癌研究中心陈明局限期小细胞肺癌放疗进展内容提要局部治疗的作用和地位放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的联合方式预防性脑照射（PCI）放射治疗的技术细节70年代之前:局部治疗组别例数1年5年中位(天)手术7121%1%199放疗7322%4%300MillerAB,etal.Lancet,1969,2:501-506FoxandScadding.Lancet,1973,2:63-6580年代之后:化疗为主化疗手术放疗90年代:重新认识局部治疗研究者病例数放化疗vs单纯化疗Pignon24103年生存率＋5.4%Warde19112年生存率＋5.4%NCCN指引:治疗策略病期治疗方法T1-2N0化疗＋手术化疗＋放疗其余局限期化疗＋放疗广泛期化疗放疗局部治疗的作用和地位放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的联合方式预防性脑照射（PCI）放射治疗的技术细节内容提要研究者放疗时间例数MDS(月)5y生存P值Perry第1周第9周12514513.014.56.612.8NSMurray第3周第15周15515321.216.022.013.00.013Gregor第2周第15周16716815.014.015(3y)12(3y)NSWork第1周第18周9910010.512.010.010.0NSJeremic第1周第6周525134.026.030.015.00.027Sklaros第1周第9周423917.517.022(3y)13(3y)NSTakada第1周第15周11411431.320.823.718.30.097Meta–1:材料Meta–1:结果Meta–2:材料研究者放疗开始日例数5年局控率5年生存率¾度食管炎SER(天)BED2(GY)Murray2110515515321.216.022.013.0157.54016647.1347.13Jeremic14221120634.026.030.015.028.825.4266151.7551.75Turrisi1-191-19423917.517.022(3y)13(3y)331619-3833-5248.0239.35Takada28411411431.320.823.718.3942010348.0248.02Meta–2:生存率–SERSER:从放/化疗治疗到放疗结束的天数内容提要局部治疗的作用和地位放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的联合方式预防性脑照射（PCI）放射治疗的技术细节同期放化疗vs.序贯化放疗序贯同期总疗程长短相互作用平面相加立体协同克服耐药＋＋＋治疗毒性较易耐受毒性增加JCOG9104–研究设计组别治疗W1W2W3W4W5//W13W14W15序贯化疗EPEPEPX245Gy30次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化疗EPEPEPEPJCOG9104–病例特点临床特征序贯组(n=114)%同期组(n=114)%性别男8280女1820年龄中位数(范围)64y(30-74)65y(39-74)PS0-19595255体重减轻10%899110%119临床分期II96IIIA5057IIIB4137JCOG9104–总体生存MST2Y%3Y%5Y%序贯19.735.120.218.3同步27.254.429.823.7JCOG9104–无进展生存NCCN指引放疗应与第一或第二周期化疗同时开始对于合适的患者，同期放化疗优于序贯化放疗不适合同步放化疗的患者KPS60确诊前体重减轻10%高龄伴有严重的夹杂症肿瘤体积大或原发灶和淋巴结位置弥散,以至根治性放疗难以实施V2033%+MLD17Gy内容提要局部治疗的作用和地位放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的联合方式预防性脑照射（PCI）放射治疗的技术细节肺癌脑转移0102030405060原发病灶不明其他恶性肿瘤乳腺癌黑色素瘤结肠癌肺癌Meta:资料来源试验年代中位随访PCI(Gy/F)例数存活(例)UMCC1977-198018.5m30/10292Okayama1981-198611.7m40/20464PCI-851985-19938.4m24/830032Danish1985-19918.8m24/8557EORTC1987-19953.5m36/1831454PCI-881988-19945.1m24/821137ECOG1991-19943.9m25/10325Meta:分组资料临床特征PCI组(n=526)%对照组(n=461)%性别男7776女2324年龄中位数(范围)59y(26-80)59y(21-79)65y757465y2526PS0-197982-332临床分期广泛期1217局限期8883治疗方法化疗＋放疗7774单纯化疗2326Meta:分析结果观察指标危险度P值对照组(3y)两组差异总生存0.840.0115.3%+5.4无瘤生存0.750.00113.5%+8.8脑转移0.460.00158.6%-25.3其他转移0.890.3745.6%-3.8局部复发0.970.8445.1%-1.0Meta:死亡危险度Meta:脑转移危险度Meta:生存获益Meta:脑转移减少NCCN指引:PCI放化疗结束一月CR或残留10%完全切除+化疗PR者也可推荐适用于广泛期25Gy/10Fx/2ws内容提要局部治疗的作用和地位放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的联合方式预防性脑照射放射治疗技术传统的放疗靶区化疗前原发灶同侧肺门双侧纵隔双侧锁骨上区GTV：化疗前vs.化疗后作者靶区例数复发MSTP值Kies1987化疗前残留灶9398322851周46周0.73CTV：ENIorNot作者靶区例数野外复发BelderbosJ2007累及野361例同侧锁骨上,1例肺门DeRuysscher2006累及野273(11%)都发生在同侧锁骨上区SYSU02-02–入组标准局限期SCLC年龄18-70岁KPS70体重减轻10%没有其他放化疗禁忌2011WCLC发言；CANCER,2011,onlineSYSU02-02–研究设计组别GTVCTV-N研究组化疗后残留的原发灶和淋巴结阳性淋巴结的整个结区对照组化疗前的原发灶和转移淋巴结阳性淋巴结的整个结区SYSU02-02–治疗方法SYSU02-02–入组病例时间：2002.6~2010.1例数：连续86例患者，85例适合分析随访：全组中位随访时间17.5个月生存患者中位随访44.2个月目前病例累积已达124例SYSU02-02–病例特征特征研究组（n=42）对照组（n=43）P年龄中位数5756.20范围(40-75)(34-75)性别男81.0%83.7%.78女19.0%16.3%KPS9061.9%79.1%.098038.1%20.9%体重减轻＜5%85.7%95.3%.15≥5%15.3%4.7%临床分期II4.8%9.8%.67IIIA26.2%34.9%IIIB69.0%55.8%SYSU02-02–局部复发分组复发P野内(%)野外(%)研究组10(26.0)3(7.9)0.84对照组11(26.0)2(4.8)注：5例野外复发部位均为锁骨上区域，对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素96847260483624120Time(months)1009080706050403020100Progression-freeSurvival(%ofpatients)pre-chemotherapypost-chemotherapySYSU02-02–无进展生存P=0.7496847260483624120Time(months)1009080706050403020100OverallSurvival(%ofpatients)pre-chemotherapypost-chemotherapySYSU02-02–总体生存P=0.46NCCN指引:靶区根据化疗后CT勾画原发灶靶区参考化疗前CT勾画淋巴结区域分割方式小细胞肺癌潜在倍增时间短，约3-5天缩短疗程有利于克服肿瘤加速再增殖放疗敏感，成活曲线肩区小，超分割放疗有利于减少后期放射损伤INT0096–研究设计研究设计第一周第二周第三周第四周第五周研究组45Gy1.5GyBid上午IIIIIIIIIIIIIII下午IIIIIIIIIIIIIII对照组45Gy1.8GyqdIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化疗(EPX4)PPPEEEEEEEINT0096–分组资料临床特征QD(n=206)BID(n=211)P值年龄中位数63610.07范围34-8030-80性别男59%58%0.84女41%42%PS043%39%0.48151%55%25%5%体重下降5%80%82%0.935%-10%15%13%10%5%5%形态学特征典型98%98%1.0变异2%2%INT0096–治疗毒性毒性组别0度1度2度3度4度5度P值总体(%)QD0.5110236320.8BID10925623造血(%)QD14921640.50.7BID31925620食管(%)QD5691911500.001BID3713182750其他(%)QD295923620.2BID16582663INT0096–近期疗效观察指标QD(%)(N=185)BID(%)(N=196)P值CR49560.23PR3831SD44PD86不能评价24INT0096–长期结果剂量强度-CALGB30610CALGB30610–放疗设计研究组别总剂量第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周对照组45GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL研究组61.2GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBBB研究组70GyLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBBBBBBBNCCN指引:剂量1.5Gybid,总剂量45Gy,3周对于放化疗抗拒的病例，建议1.8-2.0Gyqd,总剂量60-70Gy,6-7周RTOG-正常组织耐受量器官参数/体积TD5/5损伤肺V2040%(33%)肺炎和纤维化MLD20Gy(17Gy)食管平均剂量34Gy狭窄或穿孔脊髓1.5GyBID41Gy放射性脊髓炎2.0GyQD50Gy心脏1/360Gy放射性心包炎放射性心肌炎2/345Gy3/340Gy肝脏1/235Gy放射性肝病2/225Gy30年来主要进步年代事件贡献1980s-1992放疗作用得到肯定+5.4%3年生存率1990s加速超分割放疗+5%5年生存率1980s-2000s同期放化疗早期加入+5%2年生存率1990s-预防性脑照射+5.4%3年生存率总结放疗在SCLC治疗中有重要的作用和地位放疗应在治疗的早期加入并与化疗同步进行，其代价是放射性食管炎发生率和严重程度明显增加治疗达CR或接近CR者应给予PCI注意时间-剂量-分割-靶区等技术细节