风湿病的常用免疫学检查 及临床应用 - 广州中医药大学

风湿病的常用免疫学检查及临床应用概述多数风湿病的发病机制都与免疫失调有关，因此检测自身抗体（抗细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白。）、补体、淋巴细胞及其它免疫学成份有助于许多疾病的诊断、治疗和疗效判断。对检验结果的判断必须密切结合临床，并进行综合分析。抗核抗体(ANA）是指抗细胞核成分的抗体，换言之是指一组对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、或这些物质的分子复合物的自身抗体。一、核的组成及其抗原性细胞核是由核膜、核仁、染色质和核液组成。核膜为双层脂质结构，膜孔和内层的蛋白具有抗原性，间接免疫荧光检查出现周边核染色。核仁抗原包括核糖体蛋白、U3及Th小RNAs，PM-Scl抗原和核仁的Ku蛋白及增殖细胞核抗原（PCNA）。染色质是由DNA和组蛋白组成，它排列的基本结构亚单位为核小体数百种非组蛋白，它们具有结构维持、基因表达及酶的作用，都是免疫反应潜在的目标，二、检测方法对流免疫电泳（ＣＩＥ）间接免疫荧光（ＩＦ）放射免疫（ＲＩＡ）免疫印迹（ＩＢＴ）酶联免疫吸咐试验（ＥＬＩＳＡ）三、抗核抗体的种类及临床意义1954年Hargrave发现SLE病人血液中的LE细胞,它是抗核抗体谱检查的起源,它所针对的核抗原是DNA-主蛋白(DNP)，目前已采用了简易和迅速的抗DNP抗体测定取代LE细胞的检查。它的阳性率在未治SLE中50-85％（＋），RA10％（＋），PSS、PM/DM及药物过敏等均有（＋）。（一）分型H．均质型：与组蛋白和抗DNA抗体有关，见于SLE,药物性狼疮S．斑点型：与抗ENA抗体有关，见于CTDP．周边型与抗DNA抗体有关，见于SLEC．着丝点型与DNA蛋白结合体有关，为CREST综合征的标记性抗体N．核仁型与抗4-6sRNA有关，见于PSS不同的底物ANA的阳性率不同。国际以Hep-2作为基质━━━━━━━━━━━━━━SLEPSS━━━━━━━━━━━━━━HEP-295％70％鼠肝85％50％━━━━━━━━━━━━━━（二）分类1、ds-DNA检测━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Farr（RIA）结合力＞20％（＋）＞30％SLETE（马疫锥虫）1：5（＋）1：10SLE━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━抗ds-DNA抗体是SLE的重要抗体。40-60％的SLE抗ds-DNA抗体阳性,特别是活动性SLE和狼疮肾，其它风湿性疾病则阳性率很低。2、抗Histon抗体不同疾病中的阳性率（ELISA）药物性狼疮约为95％SLE50－70％PM/DM13％RA23％服INH53％SS30％服他巴唑20％PSS27％服苯妥因钠18％3、抗ENA抗体常见七种常见的ENA抗体α-SM（病人名）α-J0-1（病人名John）α-RNP（nRNA）α-PM-1（polymyositis）α-SS-A（病名）α-Scl-70（sclerederma）α-SS-B（病名）抗Sm抗体仅在SLE中出现的阳性率为25％左右，它是SLE的标记性抗体，它对早期，不典型SLE及治疗缓解后SLE的回顾性诊断有很大帮助抗nRNP抗体在多种风湿病中出现，常与双手肿胀，雷诺氏现象，指端硬化相关。当抗nRNP阳性而同时抗dsDNA阴性，则肾病发生率较低。在METD中几乎100％阳性抗SS-A/Ro抗体在原发SS中70-80％（＋），SLE40％（＋），RA20％（＋）。以鼠肝为底物的ANA检测中，抗SS-A抗体常呈阴性反应，用免疫印迹法检测时它可与60KD和52KD两条蛋白多肽反应，作者及一些文献都认为60KD的多肽在SLE中较SS更多见。进一步的研究表明抗SS-A抗体与新生儿狼疮，先天性房室传导阻滞，光敏感相关。抗SS-B/La抗体在原发SS中50-60％（＋），SLE10％（＋）故有人称抗SS-B抗体是SS的标记性抗体。抗RIB抗体（ribosomeRNP)在SLE中24％（＋），且常常在活动期SLE中存在，但不随病情的缓解而消失，可持续1~2年。抗RIP抗体与LN和NP较密切,有报导说与在RIP阳性的SLE中37%发生NP，而RIP阴性的SLE中仅次16%发生NP，两者有显著差异抗PCNA(proliferatingcellnuclearantigen)抗体针对的是36Kd的DNA聚合酶副蛋白，在SLE中2-10％（＋),而在其它结缔组织病中阴性。抗Pm-1抗体在PM/DM中8-15％(+),在PSS中3％(+)。在PM与PSS重叠且伴有肾炎的病人中，阳性率可高达80%抗Jo-1抗体在PM中25-30％（＋)，合并肺间质病变时其阳性率可高达60%，被视为PM的标记性抗体。如患者有发热，对称性关节炎，“工艺手”，雷诺氏现象及肌炎并肺间质病变，抗Jo-1抗体常阳性，此时称之为抗Jo-1抗体综合症抗Scl-70抗体在PSS中30~40％（＋)，是PSS的标记抗体。有报道抗Scl-70抗体阳性的PSS患者肺纤维化的发生率是抗Scl-70抗体阴性患者的10倍。抗Ku抗体在SLE,MCTD,PSS中30-50％（＋），DM中仅5％（＋）。抗Ki抗体和抗Mi-2抗Ki抗体在SLE中8-20％（＋）,其价值不明。在其它风湿病中仅很低的阳性率。抗Mi-2抗体在PM中5％（＋）抗RA33抗体在RA中36%（+），尤其是早期RA血清中。有人随访了抗RA33抗体阳性又未能确诊的关节炎，结果大部分病人在8~24个月后均发生典型的RA。另需注意的是u1RNP可能与RA33有交叉反应，且抗RA33抗体的消长与病情和用药无关。（1989年Hassfeld首次报道）总之检测抗核抗体的意义就在于帮助一些疾病的诊断（有些抗核抗体有较高诊断特异性），观察治疗反应，判断疾病的活动性。（不同抗体不同对待，如RNP,Sm就与活动性无关）。疾病与抗核抗体关系A－dsDNASLEA-smSLEA-scl-70PSSA-CentromereCRESTA-Jo-1PMA-Pm-1PM/DMA-SSBSSA-SSASS.SLEA-RNPMCTD.CTDA-P蛋白SLE抗磷脂抗体（APL)抗磷脂抗体包括狼疮抗凝因子和一组抗负电磷脂抗体目前应用最多的是抗心磷脂抗体(AcL)，它有IgG、IgM和IgA三种成份，IgG更具特异性，而IgA最不具特异。Acl与HLADR、DQ及C4有关。在SLE患者的AcL阳性率是33－44％（ELISA法），在合并有网状青紫或中枢神经病变的SLE其阳性率达80％或90％，在其它风湿病，如PSS、RA、SS和MCTD中阳性率分别是23％、15％、10％和14％。AcL与反复动脉、静脉血栓、习惯性流产、血小板减少以及神经系统症状密切相关，是诊断抗磷脂抗体综合征（APS）不可缺少的指标。（1957年Conley首次报道）抗内皮细胞抗体（AECA）是一种针对内皮细胞膜蛋白的抗体。在SLE中的阳性率约14-85％，也可出现于RA、MCTD、SS以及一些血管炎疾病如Wegener's肉芽肿、多动脉炎、Behcet's病以及kawasaki疾病中。IgG、IgM亚类的AECA与疾病活动性显著相关，AECA与血管损伤密切相关，尤其是肾脏累及时。当血管炎发作缓解，则AECA滴度下降。抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)是一种与中性粒细胞或单核细胞胞浆中的溶酶体酶起反应的抗体。ANCA可分为胞浆型ANCA(cANCA)和核周型ANCA(pANCA)，其滴度常与病情活动相关cANCA抗原主要为颗粒中的蛋白酶－３（PR3-protlinase），pANCA抗原主要为髓过氧化酶（Hyploperoxidase,MPO)。８０％韦格氏肉芽肿病人血清中有cANCA，特异性为90％。少数巨细胞动脉炎、大动脉炎、过敏性紫癜、白细胞破碎性皮肤性血管炎和白塞病等cANCA也可阳性。pANCA不如cANCA具有诊断特异性，在镜下多动脉炎、Churg-sttrauss及其它自身免疫性疾病（硬化性胆管炎、溃疡性，结肠炎、肝炎、狼疮、类风关、干燥等）中均能出现。ANCA可能参与血管炎的发病。类风湿因子(RF)RF是抗人或动物IgG分子FC片段的抗体，它不仅能与变性的IgG反应，也能与自身的或异体的IgG反应，还能与其它抗原如核蛋白发生交叉反应。按照抗免疫球蛋白类型分为IgM-RF，IgG-RF和IgA-RF三种，后种分子不易于其它非相关抗原反应，故特异性较强，具有更高的诊断价值。如今最常用于检测RF的方法仍是乳胶凝集法(IgM型)，RA患者中阳性率可达80％，如乳胶法RF阴性，临床高疑RA，可用ELISA测IgG和IgA型RF。一般抗体滴度越高，关节外的表现越重，疾病越活动，预后越差。在5％的正常老人，其它风湿病、细菌性心内膜炎、结核、肝炎、肺纤维化等多种疾病中都可出现不同比例、低滴度的RF阳性（除干燥综合征症为高滴度）。此外RF检测是划分血清阴性关节炎是重要标准。淋巴细胞分型(lymphocytetypy)淋巴细胞由T、B二类组成，它们是免疫反应中的重要物质基础。在免疫系统中，B淋巴细胞执行特异体液免疫功能，T淋巴细胞则执行特异细胞免疫和免疫调节功能。因此这二类细胞的数目及功能异常均可导致免疫学异常。淋巴细胞表面表达多种蛋白分子，有些只暂时出现在细胞发育的某一阶段，有些表达于全部细胞表面，有些分子只表达于特定功能亚群的T或B细胞表面，故称之为分化抗原。这些分子均可被相应单克隆抗体识别，从而将T、B淋巴细胞分成许多成熟度和活性不同的亚型。部分分化抗原命名的T、B细胞分化抗原分子量分布及特点意义CD121/48不成熟T细胞血液病↑CD320/20/25成熟T细胞自身免疫病、SLE、RA↑CD455辅助T细胞免疫活跃↑、免疫缺陷↓CD830/45杀伤/抑制T细胞SLE↓CD2550-55IL-2受体α链自身免疫病↑CD45RO80记忆T细胞同上，尤其是RACD1995早期B细胞急性淋巴细胞白血病↑CD21140略成熟B细胞自身免疫病↑CD22135成熟B细胞,与T同上细胞有协同作用细胞因子(cytokine)细胞因子是活细胞分泌的具有生物活性的多肽/蛋白产物，是免疫调节中不可缺少的物质，同时也参与炎症反应。根据来源分成淋巴因子和单核因子两类，其中以T细胞产生最多，研究结果最明确，生物学意义最明显。如IL1-15、IF2，单核因子主要指IL1、IL6及TNF。共同的特性是：多效性、多源性、快速反应性及致热原性。细胞因子与意义细胞因子来源意义IL-1单核、胶质、T细胞、内皮诱导IL-2、活化淋巴细胞、致炎、抗癌IL-2THS细胞、胸腺细胞促进细胞因子、IgG分泌、活化NK和巨噬细胞、剌激T、B细胞增殖IL-6单核、内皮细胞、瘤细胞诱导B细胞增殖、致炎、抗癌TNF单核、内皮抗肿瘤、致炎IF(αβγ)白细胞、成纤维细胞、抗病毒、抗癌及免疫调节T细胞CSF(6类)淋巴细胞、骨髓细胞促进血细胞及组织细胞生长